Образец

Руководителю Главного бюро медико-социальной экспертизы
по N области

от ______________________ФИО

_______________________ адрес

_____________________ телефон

Заявление

Прошу пересмотреть решение _______________________бюро МСЭ от "__" __________20XX г.,
_________________________________________________
наименование филиала МСЭ
_____________________________________________________________
т. к. я с ним не согласен по следующим причинам:

1............................

2............................

Согласно записям врачей-специалистов направивших меня в бюро МСЭ имею следующие заболевания имеющие признаки инвалидности (диагноз и шифр) согласно "Направлению в бюро МСЭ" от дата подписанным председателем КЭР поликлиники № XXX г. N: перечислить основной диагноз и все сопутствующие.

Основания для социальной защиты - перечислить.

Исходя из вышеизложенного прошу:

1. Провести освидетельствование в ФГУ ГБ МСЭ по области N и признать меня инвалидом такой то группы такой то степени.

2. По результатам освидетельствования выдать заверенную копию акта бюро МСЭ.

3. В день освидетельствования сообщить решение ФГУ ГБ МСЭ по обл. N и выдать справку бюро МСЭ установленного образца.

4. В случае отказа в признании инвалидом выдать обоснованный отказ и указать причины по которым не признан инвалидом и не требуется социальная защита.

____________ / _________________ / _____________ подпись

"___" ____________ 20XX г.

Два экземпляра заявления. Сдаем в день отказа в филиале бюро МСЭ. 1 экземпляр под роспись руководителя филиала бюро МСЭ. Либо просим поставить ст. м/с филиала бюро МСЭ штамп с датой и расписаться на Вашем экземпляре.

Ждем месяц вызова в ФГУ ГБ МСЭ по обл. N