Приложение 4: Образец

                                                             к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                                и социального развития
                                                  Российской Федерации
                                                от 22 ноября 2004 года
                                                                 N 255: Образец

--------------------------------------------------------------------------
|   Министерство здравоохранения            Медицинская документация     |
|      и социального развития               Форма N 30/у-04 -----        |
|       Российской Федерации                                             |
| --------------------------------          утверждена Приказом          |
|    (наименование медицинского             Минздравсоцразвития России   |
|           учреждения)                     от ------------ N -----      |
|                                                                        |
| --------------------------------                                       |
| --------------------------------                                       |
| --------------------------------                                       |
|             (адрес)                                                    |
|                                                                        |
|          ---------------------------                                   |
| Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |                                   |
|          ---------------------------                                   |
|                                                                        |
|                          КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА                             |
|                      диспансерного наблюдения                          |
|------------------------------------------------------------------------|
| Фамилия врача ------------------ | Код или  N   медицинской    карты   |
|                                  | амбулаторного больного   (истории   |
|                                  | развития ребенка) ---------------   |
|----------------------------------|-------------------------------------|
| Должность ---------------------- | 1. Заболевание,    по      поводу   |
|                                  | которого взят  под   диспансерное   |
|                                  | наблюдение ----------------------   |
|----------------------------------|-------------------------------------|
| Дата взятия на учет ------------ | 2. Диагноз установлен впервые   в   |
|                                  | жизни ---------------------------   |
|                                  |                 (дата)              |
|                                  | 3. Код по МКБ -----------           |
|----------------------------------|-------------------------------------|
| Дата снятия с учета ------------ | 4. Сопутствующие заболевания ----   |
|                                  | ---------------------------------   |
|----------------------------------|-------------------------------------|
| Причина снятия ----------------- | 5. Заболевание выявлено:            |
|                                  | 5.1. при обращении за лечением      |
|                                  | 5.2. при профосмотре                |
|----------------------------------|-------------------------------------|
|                                  |                        -------      |
|                                  | 6. Код льготы          | | | |      |
|                                  |                        --|-|--      |
|------------------------------------------------------------------------|
| 7. Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------     |
| 8. Пол М/Ж                 9. Дата рождения -------------              |
| 10. Адрес проживания ---------------------------------------------     |
| 11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) ------------------     |
| 12. Профессия (должность) ----------------------------------------     |
| 13. Контроль посещений -------------------------------------------     |
|                                                                        |
|                Даты явок -----------------------------                 |
|                Назначено -----------------------------                 |
|                 явиться -----------------------------                  |
|                                                                        |
|                  Явился -----------------------------                  |
|                                                                        |
|      Для типографии!                                                   |
|      При изготовлении документа формат А5                              |
| ---------------------------------------------------------------------- |
|                                                                        |
|                                                         См. на обороте |
|                                                                        |
|      Оборотная сторона ф. N 030/у                                      |
|                                                                        |
|      14. Сведения об изменении диагноза,  сопутствующих  заболеваниях, |
| осложнениях ---------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
|      15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление |
| на    консультацию,    в   дневной   стационар,   госпитализацию,   на |
| санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность) |
|                                                                        |
|------------------------------------------------------------------------|
|  N                      | Дата окончания                               |
| п/п                     | Мероприятия                                  |
|-------------------------|----------------------------------------------|
|-------------------------|----------------------------------------------|
|-------------------------|----------------------------------------------|
|-------------------------|----------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------|
|                                                                        |
|    Подпись врача ------------                                          |
--------------------------------------------------------------------------

           Приложение 10

                                                             к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                                и социального развития
                                                  Российской Федерации
                                                от 22 ноября 2004 года
                                                                 N 255

                              ИНСТРУКЦИЯ
                ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У-04
             "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"

     "Контрольная  карта  диспансерного  наблюдения"  (далее  - Карта)
заполняется  всеми  амбулаторно-поликлиническими  учреждениями,  кроме
специализированных        (противотуберкулезных,       онкологических,
психоневрологических   и   наркологических)  учреждений,  для  которых
утверждены    специальные    карты    диспансерного    наблюдения.   В
кожно-венерологических  учреждениях карты заполняются только на взятых
под  диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом
(на  больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не
заполняются);   в   онкологических  -  на  больных  с  предопухолевыми
заболеваниями.
     Карта  заполняется  на  всех  больных,  взятых  под  диспансерное
наблюдение  по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право
на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз
заболевания  указывается  в правом верхнем углу карты, отмечается дата
установления  диагноза,  код  по  Международной классификации болезней
(далее  -  МКБ)  и  путь его выявления: при обращении за лечением, при
профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же
проставляется код льготы.
     Карта   используется  для  контроля  за  посещениями  больных,  в
соответствии  с  индивидуальным  планом  диспансерного наблюдения, для
чего  в  пункте  13  отмечаются  даты  назначенной  и фактической явки
больного к врачу.
     В   пункт  14  вписываются  сведения  об  изменении  диагноза,  о
сопутствующих  заболеваниях,  возникающих  осложнениях, в пункт 15 - о
проводимых  мероприятиях:  лечебно-профилактических,  направлениях  на
консультацию,    лечение   в   дневном   стационаре,   госпитализацию,
санаторно-курортное  лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод
на инвалидность и т.д.
     На  больных,  находящихся  под диспансерным наблюдением по поводу
двух  и  более  заболеваний,  этиологически  не связанных между собой,
заполняются раздельные контрольные карты.
     Карты  хранятся  в  картотеке  у каждого врача, имеющего больных,
взятых  под  диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений
явки  к  врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что
позволяет  вести  контроль  за  систематичностью посещений и принимать
меры  к  привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок
явки.  Карты  на граждан, имеющих право на получение набора социальных
услуг, рекомендуется хранить отдельно.
     Карта     используется    для    составления    отчетной    формы
государственного  статистического  наблюдения  N  12 "Сведения о числе
заболеваний,   зарегистрированных  у  больных,  проживающих  в  районе
обслуживания   лечебного   учреждения",   контроля   выполнения  плана
индивидуального диспансерного наблюдения.