Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Заявление. Характеристика. Доверенность » Характеристика для бюро МСЭ, районного военного комиссариата и пр.


Характеристика для бюро МСЭ, районного военного комиссариата и пр.

Сообщений 1 страница 5 из 5

1

ХАРАКТЕРИСТИКА

В бюро МСЭ, в районный военный комиссариат и пр.

образовательной деятельности дошкольника, школьника, учащегося, студента.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения _____________________________________________________________ 

3. Название, адрес образовательного учреждения, телефон

4. Тип образовательного учреждения _______________________________________

дошкольное,  общеобразовательное.

специальное (коррекционное). начальное профессиональное образование, высшее образование и т.п.

5. Вид образовательного учреждения ________________________________________

                         
6. Класс (группа, курс)________________________________________________________

7. Форма обучения   
                                                                                                                             
очное, заочное, очно-заочное, вечернее, индивидуальное, надомное, экстернат и др.

8. Условия обучения:

8.1. Программа  обучения

общеобразовательная, с ограничениями врачебной комиссией
лечебно-профилактического учреждения, коррекционная (вид), индивидуальная, др.

8.2. Режим обучения __________________________

обычный, с дополнительными перерывами.

свободным графиком сдачи экзаменов и др.

9. Эффективность обучения (быстрота и качество усвоения учебного материала: способность к
концентрации внимания и логическому мышлению: успеваемость (оценки по предметам, причины
неуспеваемости: отношение к обучению)

10. Взаимоотношения с воспитателями, педагогами и коллективом, в котором учится (особенности
поведения, круг общения, наличие друзей, ролевая позиция в социальной группе и др.)

11. Круг   интересов   (вовлеченность   в   культурно-досуговую,   спортивную,   общественную
деятельность и др.)

12. Посещаемость учебных занятий (пропуски и преждевременные уходы с занятий, связь с
состоянием здоровья, быстрой утомляемостью и другими причинами)

Дата

Воспитатель, логопед, школьный психолог, классный руководитель, руководитель курсов и т.п.

                                                                           
                                                                                                               (фамилия имя отчество)         

Заведущая ДДУ, директор школы, директор учебного заведения, ректор и т.п.
                                         
        (фамилия имя отчество) 

м.п.

2

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

(Выдаётся больному на руки и представляется им в лечебно-профилактическое учреждение

и  бюро медико-социальной экспертизы.)

1. Ф.И.О.

2. Название, адрес, форма собственности и  организационно-правовая форма предприятия (цех,
  отделения), учреждения (отдел, организация), где  работает больной

3. Кем работает в настоящий момент (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,  специальности,
  квалификации)
     

4 Основная  профессия (специальность).

5 Квалификация  по основной профессии (класс, разряд, категория, звание).

6. В чём  состоит выполняемая работа (ручной труд, машинно-ручной, машинный, темп выполняемой работы, конвейер, степень механизации, требуемая точность, наличие
  командировок,  их частота, длительность и т.д.)

   

7. Продолжительность рабочего дня, сменность, рабочая поза, степень физического напряжения, работа на холоде, в «горячем» цехе, с повышенной концентрацией пыли, загазованностью, повышенный уровень шума, воздействие химических веществ и т.д

     

8 Как справляется  с работой, как выполняет индивидуальный план по сравнению с
  работниками аналогичных  профессий (для производственных профессий в
процентах)

9. Перерывы  в работе по б/л и без них (частота, длительность за последние 12 месяцев.)

10. Какими  пользуется облегчёнными условиями (освобождён от дополнительных
  нагрузок, командировок, разъездов, ночных смен и т.д.)

11. Имел  ли место за последние 12 мес. перевод  на другую работу вследствие заболевания
  (указать  должность, разряд, класс, категорию, звание)

12. Возможности рационального трудоустройства ( без снижения зарплаты, со снижением
зарплаты)

13. Прочие  сведения


Руководитель  предприятия, организации, учреждения
М.П. подпись

(Ф.И.О)

3

ФОРМА № 2

                  Руководителю ____________________________________

                        (наименование  предприятия)

                  Прошу выдать производственную характеристику по прилагаемой  форме на работающего в руководимом  Вами предприятии

                  тов. _____________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

                  Основание: Положение о медико-социальной экспертизе, утвержденное Постановлением Кабинета Министров Украины от 22.02.1992г. № 83.

                  Председатель  МСЭК _______________________________

                  _________________________________________________

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

(для  предоставления в ВКК, ВТЭК  и МСЭК)

   1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_____________________________________________________________________

   2. Наименование  предприятия _________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   3. Адрес предприятия ________________________________________________
   4. Работает _________________________________________________________

(цех,  отдел, мастерская, ферма, бригада,  на дому и т.д.)

   5. В качестве ________________________________________________________

(занимаемая  должность, специальность, разряд  и т.д.)

   6. Справляется или не справляется с работой_____________________________

норму выполняет  на 100%

   7. Заработная  плата за последние 12 месяцев (за каждый месяц в отдельности)

_____________________________________________________________________

при среднемесячной зарплате___________________________________________

   8. Условия труда:

      а) характер работы _________________________________________________

      продолжительность, режим, сменность, разъезды, командировки,

      _________________________________________________________________

            дополнительные  нагрузки, облегченные условия, материальная ответственность,

      _________________________________________________________________

            работа  у движущихся механизмов, работа на высоте и т.д.

      б) нагрузки _______________________________________________________

      труд  физический (тяжелый, умеренный, легкий), умственный

      в) гигиенические  условия ___________________________________________

                        в помещении, вне помещения; влажность, пыль, холод,

      _________________________________________________________________

      горячий цех; шум, сотрясение; воздействие токсических веществ и т.д.

   9. Могут ли быть предоставлены облегченные  условия труда. Имеется ли возможность  перевода на другую работу, на какую  именно_______________

_____________________________________________________________________

  10. Число дней, пропущенных за последние 12 месяцев  по болезни __________. Количество больничных листков с указанием продолжительности каждого в отдельности и название болезни (при выдаче больничного листка для продления санаторного лечения, об этом указывается особо).
   1. с _____________ по ___________ диагноз
   2. с _____________ по ___________ диагноз
   3. с _____________ по ___________ диагноз
   4. с _____________ по ___________ диагноз
   5. с _____________ по ___________ диагноз

При несправляемости  с работой краткое заключение о причинах

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прочие замечания:_____________________________________________________

Дата выдачи «         »                                         20        г.

Руководитель  предприятия:   ________________________

Зам. директора по охране труда:   ________________________

Председатель  профкома:   ________________________

Главный бухгалтер:    ________________________

      Примечание:  при наличии на предприятии медсанчасти  или здравпункта в

            заполнении  характеристики принимает участие врач.

4

ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  РЕБЕНКА, ПОСЕЩАЮЩЕГО ДЕТСКОЕ ДОШКОЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

1.Фамилия, имя,__________________________________________________________
2.Название учреждения дошкольного воспитания:_____________________________
__________________________________________________________________________
3.Вид учебного учреждения дошкольного воспитания (подчеркнуть):
дошкольное учреждение общего типа;
дошкольное учреждение общего типа с соблюдением специального режима:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
коррекционные группы в дошкольном учреждении общего типа (указать профиль):_______________________________________________________________________
специализированное коррекционное учреждение, обучение по специальной программе (указать какой):_______________________________________________
______________________________________________________________________
обучение на дому по обычной программе:______________________________
обучение на дому по специальной коррекционной программе (указать какой):______________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Подготовленность к школе и причины её нарушения (неправильно сформировавшееся отношение к учёбе; отсутствие правильных навыков учебной работы; особенности познавательных и учебных интересов; трудности в усвоении учебного материала; переносимость учебных нагрузок, нуждаемость в дополнительном внимании со стороны педагога):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.Степень адаптации посещающего учреждения дошкольного воспитания (особенности взаимоотношений со сверстниками и воспитателем, умение слушать и выполнять указание воспитателя, самостоятельность, участие в игровой деятельности, развитие навыков самообслуживания, опрятность, активность, тревожность, уход в себя, враждебность):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.Личностные особенности посещающего учреждения дошкольного воспитания (способности, интересы, ценностные ориентации, особенности в поведении несоответствующие общепринятым нормам, взаимоотношения в семье): _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.Посещаемость учреждения дошкольного воспитания (указать количество пропущенных дней по болезни, без причины, другие причины):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель учреждения
Воспитатель
М.П.

5

ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НА УЧАЩЕГОСЯ

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________
2.   Название учебного учреждения__________________________________________
3.   Вид учебного учреждения (подчеркнуть):
- массовая общеобразовательная школа общего типа, обучение по обычной программе;
- массовая общеобразовательная школа общего типа, обучение по обычной программе, при соблюдении специального режима учебного процесса (указать):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- массовая общеобразовательная школа, обучение в малых группах (2-3 чел.): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- учебное заведение общего типа, обучение по коррекционной программе:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
специализированные школы (указать профиль)_______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
специализированные коррекционные учреждения, обучение по специальной программе (указать какой):  _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-   центры медико-социальной-педагогической реабилитации (указать профиль): ______
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
индивидуальное обучение на дому по обычной программе;
индивидуальное обучение на дому по специальной коррекционной программе (указать): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
обучение невозможно.

4. Режим занятий (подчеркнуть):
обычный режим;
чередование учёбы и отдыха (указать):______________________________________________________________________
учебная нагрузка в день, в неделю (в часах): ______________________________________________________________________
объём изучаемого материала (% от объёма учебной программы): ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5.Успеваемость и причины её нарушения (неправильно сформировавшееся отношение к учёбе; отсутствие правильных навыков учебной работы; особенности познавательных и учебных интересов; трудности в усвоении учебного материала; переносимость учебных нагрузок): __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Степень адаптации учащегося (взаимоотношения со сверстниками и учителями, перепады настроения, активность, тревожность, уход в себя, враждебность, асоциальное поведение): _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Личностные особенности учащегося (способности, интересы, ценностные ориентации):
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.  Взаимоотношения в семье с ребёнком ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.  Посещаемость занятий (указать количество пропущенных дней по болезни, без причины, др.):
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель учреждения                   

Классный руководитель (куратор)

М.П.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Заявление. Характеристика. Доверенность » Характеристика для бюро МСЭ, районного военного комиссариата и пр.