Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Медицинские стандарты. Технологии. Рекомендации » Частичное отсутствие зубов. Протокол ведения больных. Пр. № 465-ст


Частичное отсутствие зубов. Протокол ведения больных. Пр. № 465-ст

Сообщений 1 страница 4 из 4

1

УТВЕРЖДЕН

Приказом Федерального

агентства по техническому

регулированию и метрологии

от 18 декабря 2008 г. N 465-ст

Дата введения -

1 января 2010 г.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ): ) и такие термины, как "частичная вторичная адентия" и "частичное отсутствие зубов" (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов - K00.0) по сути являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов "частичное отсутствие зубов" и "частичная вторичная адентия" является также понятие дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного или нескольких зубов.  Частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) следует отличать от первичной адентии, при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели зачатков постоянных зубов.  Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта и т.д.  Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98% - 99%. Показатели развития осложнений кариеса также высокие: процент удалений в возрастной группе 35-44 лет составляет 5,5%, в возрастной группе старше 44 лет - 17,29%. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют 28% - 30%.  Заболеваемость пародонта в возрастной группе от 35 до 44 лет составляет 86%.  Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.  Несвоевременное ортопедическое лечение частичной вторичной адентии в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.  Главным признаком частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцати зубов на одной из челюстей.  Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) зависят от топографии дефектов и числа отсутствующих зубов и отличаются многообразием.  Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу.  Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова-Годона, прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развиваются воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани и патологические карманы, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект.  При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом "западения" верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается "западение" мягких тканей щек, губ.  При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.  Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов ("заеды"), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта.  Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания - больные жалуются на плохое пережевывание пищи.  Иногда значительная частичная адентия сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.  После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате двух и более зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени.  Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.  3.1. Классификация частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии)  В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обеих челюстей.  Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди.  В данной классификации выделяются четыре класса:  - двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект);  - односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект);  - односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект);  - отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).  Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с "чистыми" классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.  Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И.Гаврилова. В ней выделяются четыре группы дефектов:  - концевые односторонние и двусторонние;  - включенные (боковые - односторонние, двусторонние и передние);  - комбинированные;  - челюсти с одиночно сохранившимися зубами.  К этой классификации близка классификация дефектов Вильда, в которой выделяются следующие основные категории (классы) частичной вторичной адентии:  - односторонний или двусторонний концевой дефект зубного ряда;  - один или несколько включенных дефектов;  - сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов зубного ряда.  В последние годы, в связи с важностью оценки функционального состояния зубных рядов при частичной вторичной адентии, чаще применяют модификации по Вильду.  При определении модели пациента с учетом функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и числа оставшихся зубов, удобнее взять за основу принцип, заложенный в классификациях Е.И.Гаврилова и Вильда.  3.2. Общие подходы к диагностике частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии)  Диагностику частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) проводят путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами является наличие:  - несанированных зубов;  - неудаленных корней под слизистой оболочкой;  - экзостозов;  - опухолеподобных заболеваний;  - воспалительных процессов;  - заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта;  - аномалии развития и/или деформации зубных рядов.  При диагностике необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы.  3.3. Общие подходы к лечению частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии)  Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии:  1. При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оставшихся зубов.  2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. В качестве опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.  3. Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы.  4. Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.  5. Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.  6. При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы.  7. Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к несъемному протезированию.  8. Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция.  Цель лечения больных с частичной вторичной адентией включает в себя комплексное решение нескольких задач:  - восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;  - предупреждение развития патологических процессов и осложнений;  - повышение качества жизни пациентов;  - предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с отсутствием зубов. Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например починка, перебазировка).  Изготовление протеза включает в себя: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль (инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта).  Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента.  При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда лечение невозможно начать немедленно и завершить в запланированные сроки, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов. Разрешено применение только тех материалов, инструментов, оборудования, систем (например, имплантационных), средств профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.  При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.  Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию.  Протезирование должно быть осуществлено после:  - проведения полной санации полости рта (следует обращать внимание на зубы с повышенной чувствительностью);  - проверки целесообразности сохранения зубов, пораженных кариесом и другими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с поражениями пародонта и т.д., при планировании их в качестве опорных;  - запломбирования до верхушки (рентгенологический контроль) депульпированных зубов, которые должны иметь корни;  - проведения необходимого лечения при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта;  - проведения рентгенологического исследования при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях;  - удаления зубов и корней, не подлежащих сохранению.  При обнаружении на рентгеновском снимке патологического процесса его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.  При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должна быть предусмотрена возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль не позднее чем через 9 мес.  Изготовление протеза на челюсть при частичной вторичной адентии включает в себя: препарирование зубов (при необходимости), слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моделей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции.  При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяют несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы (Приложения Б, Г, Д).  Мостовидные протезы, как правило, показаны, если:  - отсутствуют до четырех резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами или уже имеющимися мостовидными протезами;  - в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более трех зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;  - мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза.  Таким образом, мостовидные протезы изготавливают с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных протезов).  Мостовидные протезы не показаны:  - при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих соматических заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани пародонта;  - если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать;  - при большой протяженности дефекта (более четырех зубов).  При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. На других участках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под ним должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо отметить, что понятие "касательная" промежуточная часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободного промыва.  При применении цельнолитых металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление "гирлянды" с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до пятого зуба включительно, на нижней - до четвертого зуба включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. Коронки показаны:  - для сохранения зуба на длительный срок, если этого нельзя добиться другими методами;  - для защиты зуба от повреждения протезом;  - для опоры протеза;  - для изменения соотношения челюстей при протезировании.  Искусственные штампованные и цельнолитые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных и бюгельных протезов.  При изготовлении искусственных цельнолитых коронок применяют четыре формы препарирования, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также рекомендуемые показания (см. таблицу 1). Виды и примерные объемы анестезии приведены в Приложении И.]Протокол ведения больных

PROTOCOL FOR PATIENT'S MANAGEMENT.
PARTIAL ABSENCE OF TEETH (PARTIAL SECONDARY ADENTIA)

ГОСТ Р 52600.7-2008

(с изм., внесенными Приказом Ростехрегулирования

от 31.12.2008 N 4196)

Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании", а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения".

Сведения о стандарте

1. Разработан Межрегиональной общественной организацией содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи.

2. Внесен Техническим комитетом по стандартизации 466 "Медицинские технологии".

3. Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. N 465-ст.

Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 декабря 2008 г. N 4196 перенесен срок введения на 1 января 2010 г.

4. Введен впервые.

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемых информационных указателях "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет.

1. Область применения

Настоящий стандарт устанавливает виды, объем и показатели качества медицинской помощи гражданам при частичном отсутствии зубов (частичной вторичной адентии).

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

2. Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использована нормативная ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 52600.0-2006. Протоколы ведения больных. Общие положения.

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3. Общие положения

Настоящий стандарт разработан для:

- установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с частичным отсутствием зубов (с частичной вторичной адентией);

- унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов (с частичной вторичной адентией);

- обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область применения настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения.

В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий и данных в соответствии с ГОСТ Р 52600.0 (см. Приложение А).

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является одним из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара.

В Российской Федерации в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40% до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов.

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Это заболевание приводит к нарушению, вплоть до полной утраты, жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.

Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникативных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вплоть до нарушений психики.

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.

Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при их частичном отсутствии (частичной вторичной адентии) обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, нарушения биомеханики зубочелюстной системы.

Несвоевременное и/или некачественное лечение частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) ведет к развитию таких заболеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе - к полной утрате зубов (полной вторичной адентии обеих челюстей).

Понятие "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита" (K08.1 по МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 [1]) и такие термины, как "частичная вторичная адентия" и "частичное отсутствие зубов" (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов - K00.0) по сути являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов "частичное отсутствие зубов" и "частичная вторичная адентия" является также понятие дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного или нескольких зубов.

Частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) следует отличать от первичной адентии, при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели зачатков постоянных зубов.

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта и т.д.

Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98% - 99%. Показатели развития осложнений кариеса также высокие: процент удалений в возрастной группе 35-44 лет составляет 5,5%, в возрастной группе старше 44 лет - 17,29%. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют 28% - 30%.

Заболеваемость пародонта в возрастной группе от 35 до 44 лет составляет 86%.

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение частичной вторичной адентии в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.

Главным признаком частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцати зубов на одной из челюстей.

Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) зависят от топографии дефектов и числа отсутствующих зубов и отличаются многообразием.

Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу.

Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова-Годона, прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развиваются воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани и патологические карманы, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект.

При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом "западения" верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается "западение" мягких тканей щек, губ.

При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.

Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов ("заеды"), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта.

Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания - больные жалуются на плохое пережевывание пищи.

Иногда значительная частичная адентия сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.

После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате двух и более зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени.

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.

3.1. Классификация частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии)

В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обеих челюстей.

Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди.

В данной классификации выделяются четыре класса:

- двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект);

- односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект);

- односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект);

- отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).

Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с "чистыми" классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И.Гаврилова. В ней выделяются четыре группы дефектов:

- концевые односторонние и двусторонние;

- включенные (боковые - односторонние, двусторонние и передние);

- комбинированные;

- челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

К этой классификации близка классификация дефектов Вильда, в которой выделяются следующие основные категории (классы) частичной вторичной адентии:

- односторонний или двусторонний концевой дефект зубного ряда;

- один или несколько включенных дефектов;

- сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов зубного ряда.

В последние годы, в связи с важностью оценки функционального состояния зубных рядов при частичной вторичной адентии, чаще применяют модификации по Вильду.

При определении модели пациента с учетом функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и числа оставшихся зубов, удобнее взять за основу принцип, заложенный в классификациях Е.И.Гаврилова и Вильда.

3.2. Общие подходы к диагностике частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии)

Диагностику частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) проводят путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами является наличие:

- несанированных зубов;

- неудаленных корней под слизистой оболочкой;

- экзостозов;

- опухолеподобных заболеваний;

- воспалительных процессов;

- заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта;

- аномалии развития и/или деформации зубных рядов.

При диагностике необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы.

3.3. Общие подходы к лечению частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии)

Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии:

1. При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оставшихся зубов.

2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. В качестве опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.

3. Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы.

4. Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.

5. Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.

6. При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы.

7. Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к несъемному протезированию.

8. Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция.

Цель лечения больных с частичной вторичной адентией включает в себя комплексное решение нескольких задач:

- восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;

- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

- повышение качества жизни пациентов;

- предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с отсутствием зубов. Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например починка, перебазировка).

Изготовление протеза включает в себя: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль (инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта).

Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента.

При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда лечение невозможно начать немедленно и завершить в запланированные сроки, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов. Разрешено применение только тех материалов, инструментов, оборудования, систем (например, имплантационных), средств профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.

Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию.

Протезирование должно быть осуществлено после:

- проведения полной санации полости рта (следует обращать внимание на зубы с повышенной чувствительностью);

- проверки целесообразности сохранения зубов, пораженных кариесом и другими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с поражениями пародонта и т.д., при планировании их в качестве опорных;

- запломбирования до верхушки (рентгенологический контроль) депульпированных зубов, которые должны иметь корни;

- проведения необходимого лечения при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта;

- проведения рентгенологического исследования при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях;

- удаления зубов и корней, не подлежащих сохранению.

При обнаружении на рентгеновском снимке патологического процесса его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.

При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должна быть предусмотрена возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль не позднее чем через 9 мес.

Изготовление протеза на челюсть при частичной вторичной адентии включает в себя: препарирование зубов (при необходимости), слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моделей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции.

При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяют несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы (Приложения Б, Г, Д).

Мостовидные протезы, как правило, показаны, если:

- отсутствуют до четырех резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами или уже имеющимися мостовидными протезами;

- в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более трех зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;

- мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза.

Таким образом, мостовидные протезы изготавливают с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных протезов).

Мостовидные протезы не показаны:

- при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих соматических заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани пародонта;

- если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать;

- при большой протяженности дефекта (более четырех зубов).

При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. На других участках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под ним должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо отметить, что понятие "касательная" промежуточная часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободного промыва.

При применении цельнолитых металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление "гирлянды" с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до пятого зуба включительно, на нижней - до четвертого зуба включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. Коронки показаны:

- для сохранения зуба на длительный срок, если этого нельзя добиться другими методами;

- для защиты зуба от повреждения протезом;

- для опоры протеза;

- для изменения соотношения челюстей при протезировании.

Искусственные штампованные и цельнолитые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных и бюгельных протезов.

При изготовлении искусственных цельнолитых коронок применяют четыре формы препарирования, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также рекомендуемые показания (см. таблицу 1). Виды и примерные объемы анестезии приведены в Приложении И.

См. продолжение

2

Приложение И

(справочное)

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ДОЗЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

ПРИ РАЗОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ: Рекомендуемые анастетики

Дозы местных анестетиков при разовой инфильтрационной анестезии приведены в таблице И.1.

Таблица И.1

+--------------------+---------------------+---------------------+

¦     Анестетик      ¦Без вазоконстриктора ¦ С вазоконстриктором ¦

¦                    +----------+----------+----------+----------+

¦                    ¦  мг/кг   ¦ мг/70 кг ¦  мг/кг   ¦ мг/70 кг ¦

¦                    ¦массы тела¦массы тела¦массы тела¦массы тела¦

+--------------------+----------+----------+----------+----------+

¦Артикаин            ¦   4,0    ¦   300    ¦   500    ¦   7,0    ¦

¦Бупивакаин          ¦   2,0    ¦   150    ¦   150    ¦   2,0    ¦

¦Лидокаин            ¦   4,0    ¦   300    ¦   500    ¦   7,0    ¦

¦Мепивакаин          ¦   4,0    ¦   300    ¦   500    ¦   7,0    ¦

+--------------------+----------+----------+----------+----------+

См. продолжение

3

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

КУЛЬТЕЙ ЗУБОВ ПОД КОРОНКИ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … ED;n=33183

ДИАГНОСТИКА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=1

ЛЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=1

ЛЕЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=2

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ

ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) ПРИ МОДЕЛИ 1 И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=3

ДИАГНОСТИКА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=3

ЛЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=4

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=5

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ

ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) ПРИ МОДЕЛИ 2 И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=5

ДИАГНОСТИКА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=6

ЛЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=6

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=8

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) ПРИ МОДЕЛИ 3 И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=8

УНИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=8

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ

ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С КОНЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=9

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=9

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ

ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … =33183;p=9

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА: http://www.consultant.ru/online/base/?r … 33183;p=10

ФОРМА КАРТЫ ПАЦИЕНТА: http://www.consultant.ru/online/base/?r … 33183;p=11

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ДОЗЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

ПРИ РАЗОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … 33183;p=12

ПЕРЕЧЕНЬ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ,

НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА: http://www.consultant.ru/online/base/?r … 33183;p=12

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА

ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА: http://www.consultant.ru/online/base/?r … 33183;p=12

БИБЛИОГРАФИЯ: http://www.consultant.ru/online/base/?r … 33183;p=13

............................................................................................................................................................................................................

См.продолжение

4

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА

ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА: http://www.consultant.ru/online/base/?r … 33183;p=12

    Приложение к медицинской карте N ______________________________________

    Пациент ______________________________________

                      (фамилия, инициалы)

получил разъяснения по   поводу   диагноза   частичное   отсутствие   зубов

(частичная вторичная адентия), получил информацию:

об особенностях течения заболевания _______________________________________

вероятной длительности лечения ____________________________________________

о вероятном прогнозе ______________________________________________________

    Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий в себя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Предложено изготовление следующей конструкции:

___________________________________________________________________________

на _____________________ челюсть

из материалов

    Примерная стоимость изготовления протеза составляет около _____________

    Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

    Таким  образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию

о планируемых методах диагностики и лечения.

    Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Пациент извещен о необходимости в ходе лечения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

    Пациент   извещен,   что   несоблюдение  им  рекомендаций  врача  может

отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

    Пациент  получил  информацию  о типовых осложнениях, связанных с данным

заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

    Пациент  извещен  о вероятном течении заболевания и его осложнениях при

отказе от лечения.

    Пациент   имел   возможность  задать  любые  интересующие  его  вопросы

касательно  состояния  его здоровья, заболевания и лечения и получил на них

удовлетворительные ответы.

    Пациент  получил  информацию об альтернативных методах лечения, а также

об их примерной стоимости.

    Беседу провел врач ____________________________________ (подпись врача)

    "__" _______________ 20__ г.

    Пациент  согласился  с  предложенным  планом  лечения, в чем расписался

собственноручно ________________________________________ (подпись пациента)

или расписался его законный представитель _________________________________

(подпись законного представителя) _________________________________________

что удостоверяют присутствовавшие при беседе: _____________ (подпись врача)

                                             __________ (подпись свидетеля)

    Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида

протеза), в чем расписался собственноручно _________ (подпись пациента) или

расписался его законный представитель __________________ (подпись законного

представителя), что удостоверяют присутствовавшие при беседе:

                                             ______________ (подпись врача)

    Пациент изъявил желание:

    +-+

    ¦ ¦ дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

    +-+

    +-+

    ¦ ¦ получить дополнительную медицинскую услугу ________________________

    +-+

    +-+

    ¦ ¦ вместо предложенного протеза получить _____________________________

    +-+

    Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

    Поскольку  данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он

внесен в план лечения.

    "__" _____________ 20__ г. _________________________ (подпись пациента)

                               _________________________ (подпись врача)

    Поскольку  данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не

внесен в план лечения.

    "__" _____________ 20__ г. _________________________ (подпись пациента)

                               _________________________ (подпись врача)


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Медицинские стандарты. Технологии. Рекомендации » Частичное отсутствие зубов. Протокол ведения больных. Пр. № 465-ст