Медицинская документация

                                                 Форма N 025/у-04 _______

  Министерство здравоохранения                   утверждена Приказом

     и социального развития                      Минздравсоцразвития России

      Российской Федерации                       от            N

________________________________

   (наименование медицинского

          учреждения)

________________________________

________________________________

________________________________

            (адрес)

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

                              N ____

1. Страховая медицинская организация _____________________________

                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

2. Номер         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   страхового    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   полиса ОМС

                                                           +-+-+-+

                                             3. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦

                                                           +-+-+-+

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

4. СНИЛС   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

5. Фамилия _______________________________________________________

6. Имя ___________________________________________________________

7. Отчество ______________________________________________________

8. Пол: М  Ж

9. Дата рождения _________________________________________________

                             (число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,

    населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,

    квартира _________

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,

    район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,

    корпус _____, квартира _________

12. Телефон         домашний _________ служебный _________________

13. Документ,  удостоверяющий  право   на   льготное   обеспечение

    (наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________

    ______________________________________________________________

14. Инвалидность _____________

15. Место работы _________________________________________________

                       (наименование и характер производства)

    профессия ________, должность ____________, иждивенец ________

               16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

+------+---------------------------------------------------------+

¦ Дата ¦             Новый адрес (новое место работы)            ¦

+------+---------------------------------------------------------+

¦      ¦                                                         ¦

+------+---------------------------------------------------------+

¦      ¦                                                         ¦

+------+---------------------------------------------------------+

¦      ¦                                                         ¦

+------+---------------------------------------------------------+

¦      ¦                                                         ¦

+------+---------------------------------------------------------+

¦      ¦                                                         ¦

+------+---------------------------------------------------------+

                                                            лист 2

       17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

+---+----------+-----+-------+------------+---------+------------+

¦ N ¦Наименова-¦Код  ¦Дата   ¦    врач    ¦Дата сня-¦    врач    ¦

¦п/п¦ние забо- ¦по   ¦поста- +------+-----+тия с    +------+-----+

¦   ¦левания   ¦МКБ- ¦новки  ¦долж- ¦под- ¦диспан-  ¦долж- ¦под- ¦

¦   ¦          ¦10   ¦на дис-¦ность ¦пись ¦серного  ¦ность ¦пись ¦

¦   ¦          ¦     ¦пансер-¦      ¦     ¦наблюде- ¦      ¦     ¦

¦   ¦          ¦     ¦ное    ¦      ¦     ¦ния      ¦      ¦     ¦

¦   ¦          ¦     ¦наблю- ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

¦   ¦          ¦     ¦дение  ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦ 1 ¦    2     ¦  3  ¦   4   ¦   5  ¦  6  ¦    7    ¦  8   ¦  9  ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦

+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+

18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________

19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:


Приложение 8

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

http://www.consultant.ru/online/base/?r … 5;p=3#p711

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04
"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.