Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Заявление. Характеристика. Доверенность » Доверенность на право представлять интересы пациента. Образец


Доверенность на право представлять интересы пациента. Образец

Сообщений 1 страница 2 из 2

1

       Доверенность
                      на право представлять интересы

     
     г. Саратов                                     "17" марта 2006 г.
     
     Я,  Татарцева  Элеонора  Вячеславовна,   15.07.1940 года   рождения,
        _________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. полностью, дата рождения)
паспорт 6500 N 245217, выданный Ленинским РОВД г. Саратова 21.08.2001 г.,
       ______  _______          _________________________________________
прожив.      412131 г. Саратов,      ул. Лунная,      д. 56,      кв. 33,
        _________________________________________________________________
                         (полный адрес по месту жительства)
поручаю   Татарцеву    Игорю    Дмитриевичу,    24.11.1965 года    рождения,
         ________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)
паспорт  6504   N 625757,   выданный   Соколовогорским   РОВД г. Саратова
        ______    _______             ___________________________________
                                 24.09.1999 г.,
_________________________________________________________________________
проживающему    412313 г. Саратов,    ул. Нестерова,    д. 155,    кв. 33
              ___________________________________________________________
представлять мои интересы во всех  учреждениях  здравоохранения и социальной защиты.
                      ___________________________________________________

_____________Здесь пишем ПРИЧИНУ____________________________________________________________
     (указать вопрос, по которому осуществляется представительство)
     Для выполнения представительских функций  предоставляются  следующие
права:  пишем свой текст

     Полномочия по настоящей  доверенности  могут  быть  переданы  другим
лицам только с письменного согласия доверителя.
     
     Доверенность действительна по    "17" марта 2008 г.
                                    ______________________
     "17" марта 2006 г.                   Подпись          Татарцева
___________________________                        ______________________

2

ДОВЕРЕННОСТЬ

                                                                 « ____»  _____________ 200_  г.

        Я, ФИО,

проживающий(ая)  по адресу :

доверяю  гр. ФИО

паспорт серия       N                       выдан

осуществлять от моего имени все права пациента, предусмотренные статьями 30-31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в частности:
право выбора медицинского учреждения и врача,
право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского  вмешательства,
право получать любую информацию о состоянии моего здоровья,
право  знакомиться со всеми касающимися моего здоровья медицинскими документами, получать их копии,
право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья,
право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам в учреждениях здравоохранения,
а также представлять мои интересы  по вопросам оказания мне медицинской помощи в любых медицинских учреждениях

Дата. Подпись


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Заявление. Характеристика. Доверенность » Доверенность на право представлять интересы пациента. Образец