http://www.sononn.narod.ru/kidney/main_kidney.html

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК,
НАДПОЧЕЧНИКОВ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Почки — парный орган, расположенный в поясничной области забрюшинно по обе стороны от позвоночника. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки и граничит с желудком. Верхняя треть левой почки касается хвоста поджелудочной железы. Верхний полюс правой почки расположен на уровне верхнедиафрагмального контура правой доли печени и верхняя треть граничит с последней.

В норме правая почка расположена несколько ниже левой, при этом акустическая тень от двенадцатого ребра при продольном сканировании находится на уровне границы верхней и средней трети правой почки и на уровне ворот левой почки. Продольные оси почек имеют косое направление относительно позвоночной линии с небольшим расхождением нижних полюсов. Форма почек у детей школьного возраста и взрослых бобовидная, края закруглены, задняя поверхность более выпуклая, передняя поверхность — вогнутая. У новорожденных почки более короткие относительно большей толщины и в поперечнике имеют округлую форму, края почек волнистые — фетальная дольчатость строения почки.

Верхние полюса обеих почек прикрыты надпочечниками. В средней трети почек на переднемедиальной поверхности расположена область ворот, которая включает комплекс сосудов (почечная артерия и почечная вена) и мочеточник. Внутри почки расположена сложной формы полость — почечный синус, который включает в себя собирательную систему почек и с внешней стороны граничит с пирамидками почек (медуллярным слоем). По периферии почки расположен корковый слой, при этом граница между корковым и медуллярным слоями неровная и повторяет контуры пирамид. У новорожденных и детей школьного возраста медуллярный слой более выражен и отчетливо визуализируется граница с корковым слоем. У взрослых граница между медуллярным и корковым слоями менее отчетлива. В норме эхогенность коркового слоя почки несколько ниже эхогенности паренхимы печени. Эхогенность медуллярного слоя (пирамидок) несколько ниже эхогенности коркового слоя, но выше эхогенности содержимого жидкостьсодержащих структур (желчный пузырь, мочевой пузырь). Необходимым условием для проведения исследования почек должно быть качество настройки ультразвукового прибора, т.к. при повышенной контрастности изображения в результате уравнивания эхогенности пирамидок и эхонегативных структур (например, расширенного почечного синуса) возможна гипердиагностика гидрокаликозов.

Полость почечного синуса в норме не расширена, или расширение не должно превышать 5-6 мм. При оценке степени расширения почечного синуса необходимо учитывать степень наполнения мочевого пузыря и наличие водной нагрузки. Снаружи почка покрыта капсулой, которая представляет собой тонкую гиперэхогенную мембрану, окружающую почку со всех сторон. Почки окружены жировой клетчаткой, которая непосредственно примыкает к капсуле и более выражена в области ворот. Толщина паранефральной клетчатки зависит от возраста и у детей в возрасте до 8-10 лет развита слабо.

Специальная подготовка для исследования почек не требуется, но для оценки состояния чашечно-лоханочных систем и мочеточников необходимо проведение осмотра при среднем или максимальном наполнении мочевого пузыря с последующим контролем после микции. Для оценки степени дыхательной подвижности необходим осмотр в фазы полного вдоха и выдоха, для определения анатомической подвижности почек — обязательное проведение осмотра в положении стоя.

У детей наилучшая визуализация почек достигается при проведении исследования в положении пациента лежа на животе. Поверхность датчика располагается в поясничной области продольно, косо или поперечно. Сканирование должно быть полипозиционным для оценки всей толщи органа. Оправдано проведение исследования правой почки в положении лежа на левом боку, используя (в качестве акустического окна) ткань печени, и исследование левой почки в положении лежа на правом боку, используя (в качестве акустического окна) ткань селезенки. При исследовании почек у взрослых пациентов, особенно при большой толщине подкожножирового слоя, их визуализация из поясничной области затруднительна, поэтому сканирование проводится в положении пациента на боку по описанной выше методике.

При отсутствии одной из почек в типичном месте обязательно проведение исследования в положении пациента лежа на спине и полипозиционного сканирования всех этажей брюшной полости для исключения различных видов дистопии. При затрудненной визуализации одной или обеих почек и снижении их дыхательной подвижности необходимо проведение исследования в положении лежа на спине и полипозиционного сканирования верхнего этажа брюшной полости по срединной линии для исключения аномалий развития почек (подковообразная почка, L-образная почка, S-образная почка и др.).

При наличии высокого стояния диафрагмы у пациентов с астеническим телосложением и при высокой пневматизации кишечника оправдано проведение осмотра почек через межреберные промежутки по аксиллярным линиям.

Измерение длины и толщины почки проводится при продольно-косом сканировании для получения изображения наибольшей длины органа. Измерение ширины проводится при поперечно-косом сканировании через область ворот. Измерение объема почки проводится с использованием вышеуказанных сечений и применения соответствующих измерительных программ ультразвукового прибора.

Надпочечники представляют собой тонкие, серповидной формы структуры, расположенные забрюшинно и прикрывающие верхние полюса обеих почек. По структуре надпочечники состоят из коркового и медуллярного слоев, однако различие в эхогенности между ними возможно визуализировать только у новорожденных и в некоторых случаях у детей до года (кора имеет несколько сниженную эхогенность относительно медуллярного слоя). У детей более старшего возраста и у взрослых надпочечник имеет однородную внутреннюю структуру и эхогенность, превышающую эхогенность неизмененной паренхимы почки. В ряде случаев у детей старшего возраста с различной степенью ожирения и у взрослых визуализация надпочечников затруднена из-за практически одинаковой эхогенности ткани надпочечника и окружающей паранефральной клетчатки.

Исследование надпочечников проводится вместе с исследованием почек по вышеизложенной методике, при этом ориентиром для визуализации надпочечников служат верхние полюса почек. Так как часто надпочечник прикрыт акустической тенью от одиннадцатого ребра или краем заднедиафрагмальных отделов легких, у большинства пациентов наилучшей визуализации надпочечников можно достигнуть при проведении исследования в положении стоя, используя физиологическое опущение почек и задержки дыхания в фазу максимального выдоха или неглубокого вдоха. Сканирование проводится по паравертебральным линиям с латеральным отклонением плоскости сканирования.

Измерение надпочечников проводят при продольно-косом сканировании путем оценки длины и толщины. Объем надпочечника измеряют при получении продольного и поперечного сечений с использованием соответствующих измерительных программ ультразвукового прибора.

Мочевой пузырь — полый орган, расположенный в полости малого таза. В мочевом пузыре различают верхушку (часть, обращенная кпереди и вверх), дно (часть, обращенная книзу и кзади), тело (средняя часть пузыря, включая переднюю, заднюю, боковые стенки) и шейку (часть, обращенная вниз и переходящая в уретру).

Эхографическое исследование проводится методом полипозиционного сканирования при адекватном наполнении пузыря. Производится оценка содержимого, стенок и окружающих органов. При необходимости наполнение мочевого пузыря возможно путем катетеризации. Используется стерильный физиологический раствор. Не рекомендуется применять для наполнения мочевого пузыря раствор фурациллина, т.к. не полностью растворенные кристаллы, находящиеся во взвешенном состоянии, видны при эхографии и препятствуют качественной визуализации стенок пузыря и органов, расположенных за мочевым пузырем.

При максимальном наполнении мочевого пузыря часто удается визуализировать мочеточники, которые представляют собой тонкие эхонегативные трубчатые структуры, проходящие вверх и латерально. Обычно мочеточники удается визуализировать на протяжении 2-5 см, т.к. дистальные отделы обычно прикрыты кишечником. Однако в ряде случаев, при хорошей подготовке или выраженном расширении, удается проследить мочеточник от устья до ворот почки. При исследовании области устья мочеточника у части пациентов удается визуализировать складку стенки пузыря (клапан), прикрывающую просвет мочеточника, и момент его открытия в фазу выделения мочи из мочеточника в полость пузыря.

Исследование мочеточников проводится в положении пациента лежа на спине или на боку при максимально наполненном мочевом пузыре. Желательно провести подготовку с целью уменьшения газообразования в кишечнике. Методика заключается в поиске дистального или проксимального отделов мочеточника с последующим медленным движением датчика по ходу мочеточника.

Для исследования почек, мочеточников, мочевого пузыря и надпочечников применяются датчики электронного или механического секторного сканирования с частотой от 3,0 до 7,5 MHz.