http://dogovors.h1.ru/46/068.htm

                                                               Утверждено
                                                  приказом Минздрава СССР
                                                      от 29.09.89 Nо. 555
                                                       (ред. от 05.10.95)
   
   
    Штамп предприятия                  .  Бланк - вкладыш в медицинскую
                                       .  карту амбулаторного
                                       .з больного (ф. 025/У-87)
                                       .а
              НАПРАВЛЕНИЕ              .п              ДАННЫЕ
     на обязательный предварительный   .и обязательного предварительного
           медицинский осмотр          .с     при поступлении на работу
                                       .и        медицинского осмотра
                                       .
    Фамилия _________________________  .и Фамилия _______________________
    Имя _____________________________  .  Имя ___________________________
    Отчество ________________________ л.з Отчество ______________________
    Год рождения ____________________ и.а Год рождения __________________
    Характеристика рабочего места     н.к
    Приложение 1 п. п. ______________ и.л            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Приложение 2 п. п. ______________ я.ю       медицинской комиссии:
    Подпись _________________________  .ч
                                      о.е к работе по специальности
              ЗАКЛЮЧЕНИЕ              т.н _______________________________
         медицинской комиссии:        р.и в контакте с (приложение 1
                                      е.я п. п. ________________________)
    к работе по специальности _______ з.        (указать полностью)
    в контакте с (приложение 1        а.с в неблагоприятных условиях
     п. п. _______)                    .п труда (приложение 2 п. п.
    в неблагоприятных условиях труда   .е ______________________________)
     (приложение 2 п. п. ____________) .ц       (указать полностью)
                                       .и
        Противопоказаний нет           .а       Противопоказаний нет
                                       .л
    Место печати лечебно -             .и Врач - терапевт цехового
    профилактического                  .с (территориального)
    учреждения (поликлиники)           .т врачебного участка ____________
                                       .о
    Главный врач МСЧ _________________ .в
    Врач - терапевт цехового           .
    (территориального)                 .
    врачебного участка _______________ .
    Дата "__"_____________ 198_ г.     .