Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.



История болезни

Сообщений 1 страница 2 из 2

1

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

http://rsmu.ru/index.php?id=3430

Методические рекомендации по написанию экзаменационной истории болезни
Струтынский А.В., Гапоненков Ю.П.

Об истории болезни

Раздел "Паспортная часть"

Раздел "Жалобы"

Раздел "История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)"

Раздел "История жизни (Anamnesis vitae)"

Диагноз

Пример написания истории болезни

История болезни, написанная студентом III курса в конце учебного года, представляет собой курсовую работу, в которой он должен продемонстрировать:

- умение общения с больным,

- способность собирать, анализировать и обобщать полученные от больного сведения,

- умение описать общее состояние больного, состояние различных его систем,

- навыки группировать полученную при обследовании больного с помощью приемов непосредственного исследования информацию в синдромы и поставить предварительный диагноз;

- исходя из него, составить и реализовать программу дополнительного лабораторно-инструментального исследования с возможным привлечением врачей-консультантов других специальностей;

- по полученной совокупности результатов сформулировать клинический диагноз и обосновать его.
Об истории болезни

Студент должен знать, что «История болезни» является документом, описывающим состояние здоровья пациента. Это рассказ о болезни, написанный с использованием профессионального «медицинского» языка, своего рода «портрет», созданный кистью художника, в роли которого выступает врач. Если художник – мастер, то портрет будет соответствовать оригиналу.

«История болезни – говорил М.Я. Мудров, - должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней те только явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были…»

Многолетний опыт использования медицинской документации выработал определенную схему написания истории болезни, где каждый раздел занимает строго отведенное ему место.

К сожалению, нередко история болезни, как вещественное доказательство, может быть предметом разбирательств в различных юридических инстанциях: в прокуратуре, в органах следствия, в суде. Это, чаще, результат действий врача. Так, непрофессиональное (т.е. неправильное, непоследовательное, неполное, небрежное) заполнение истории болезни, а, иногда, и непродуманное, невнимательное, халатное поведение врача заставляет больного, его родных и близких обращаться с жалобами в юридические инстанции. Иногда с такой инициативой выступает администрация лечебно-профилактических учреждений, недовольная качеством работы врача. Во всех случаях анализ ведения истории болезни проводит судебно-медицинский эксперт.
Раздел "Паспортная часть"

Для того, чтобы получить необходимую информацию для написания истории болезни студент должен уметь проводить опрос больного. Он включает вопросы раздела «Паспортная часть». Анализ ответов не представляет для студента больших трудностей. Нужно понимать, что в каждом вопросе подразумевается медицинская составляющая для ответа.

Например, возраст? Ответ: 75 лет. Опыт врача подсказывает, чем старше пациент, тем большее число болезней, часто взаимовлияющих друг на друга, можно обнаружить у больного.

Еще пример - профессия? Ответ: шофер. Какие заболевания могут быть прямо или опосредованно связаны с этой профессией? В памяти всплывает – болезни опорно-двигательного аппарата, связанные с тяжелыми физическими нагрузками, рабочая поза – сидя, с перераспределением объемов крови в дистальных отделах, способным вызывать расширение вен нижних конечностей, вен таза, контакт с парами топлива, масел и др. Не будет удивительным, если у больного обнаружатся радикулопатии, варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбофлебит, хронический бронхит и др.
Раздел "Жалобы"

Следующим разделом в структуре опроса являются «Жалобы». Это самая трудоемкая часть работы, поскольку студент третьего курса не имеет достаточного профессионального и жизненного опыта общения с пациентами.

Цель опроса – на основании рассказа больного о своих ощущениях, связанных с заболеванием (разделы «жалобы», «история настоящего заболевания»), о самом себе (раздел «история жизни»), представить во всей возможной полноте картину болезни, со всеми подробностями, от ее начала до момента контакта с врачом.

Представившись больному, познакомившись с ним, расспрос следует начать с вопроса: «Что случилось с Вами?», «На что Вы жалуетесь?», «Что Вас беспокоит?»…

И, в зависимости от образования и воспитания больного, от уровня его культуры, врач услышит ответы на поставленные вопросы. Большинство из них будут нуждаются в уточнении, и, поэтому, врач вынужден задавать все новые и новые вопросы, не боясь показаться настойчивым, пристрастным, докучающим. Больной, в свою очередь, почувствовав смысл и логику в задаваемых вопросах, с большей охотой и интересом будет отвечать на них, понимая, что тем самым оказывает врачу неоценимую помощь в распознавании его же болезни.

Рассказ больного о своих ощущениях, как правило, беспорядочен, не систематизирован. Скорее всего, сначала больной скажет о том, что он лишен возможности работать, что изменился привычный уклад жизни, например, из-за болей, одышки и пр. Врач, уточнив детали услышанных жалоб, получив всю полноту информации о них, обязан расположить жалобы в порядке значимости, выделив главное и второстепенное.

У читающего историю болезни, написанную подготовленным врачом, в подавляющем большинстве случаев, с самых первых строк, с самого начала, создается впечатление - о какой системе органов, вовлеченной в патологический процесс, идет речь, какие заболевания будут введены в дифференциально-диагностический круг.

Поэтому, наиболее рациональным является

- систематизировать получаемую информацию, переводя ее на язык врачебного алгоритма

- следуя сложившейся схеме изложения записывать по разделам в виде «истории болезни».

Например, «больной жалуется на слабость, повышение температуры тела до 38,5° С во второй половине дня, кашель с отделением мокроты, потливость, одышку, снижение работоспособности, боли в грудной клетке на высоте вдоха…». В этой ситуации гипотетический врач должен был бы расположить жалобы в следующей последовательности:

- боли в грудной клетке на высоте вдоха;

- кашель с отделением мокроты,

- одышка, ибо они указывают, скорее всего, на поражение «легких», т.е. являются «главными».

Жалобы другой группы, а именно – повышение температуры тела до 38,5°С во второй половине дня, потливость, слабость, снижение работоспособности, является общими, поскольку они могут встречаться при других заболеваниях.

«… Историю болезни должно писать рачительно, т.е. главные и важные явления ставить впереди… но и прочих припадков не опускать, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека», - писал М.Я. Мудров.

Обсуждая одну из ведущих жалоб - «боль», необходимо дать 9 ее характеристик:

- определить силу (слабая, умеренная, сильная, нестерпимая; степень выраженности боли представить в процентах, от 0 до 100%; в баллах, от 1 до 10; использовать рисунки - «гримасы» боли и т.п.);

- описать характер (колющая, давящая, сжимающая, ноющая, режущая и др.);

- отметить ее возможную «приступообразность» (кол-во приступов за сутки) или постоянство (на протяжении … часов, дней и пр.);

- указать локализацию (точное описание зоны болей);

- определить провоцирующий фактор ( физическая нагрузка, прием пищи, дыхание и пр.) или отметить - «без видимых провоцирующих факторов»;

- указать продолжительность приступов (например, «от 3 мин. до 1 часа»);

- выявить способы купирования боли и время наступления обезболивающего эффекта (например, прием лекарственных препаратов, изменение положения тела, отказ от приема пищи и пр.);

- определить иррадиацию болей (или «без иррадиации»);

- отметить те или иные субъективные ощущения, возникающие одновременно с болью, и исчезающие одномоментно с ее ликвидацией (например, ощущение нехватки воздуха, головокружение и пр.).

Следуя этой схеме, боли при «стенокардии» (например, стабильная стенокардия, II функциональный класс) можно и следует описать так:

«… умеренные, давящие, приступообразные (до 3-4 раз в сутки), боли за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе на расстоянии 30-50 м, длящиеся 3-5 мин., и стихающие спустя 1 мин. после приема 1 т Нитроглицерина под язык, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха…».

Боли при «инфаркте миокарда» можно описать как «… нестерпимые, «разрывающие», постоянные на протяжении 3-х часов, боли за грудиной, возникшие после психотравмирующей ситуации, длившиеся три часа, не снятые последовательным приемом 12 таблеток Нитроглицерина, купированные врачами «скорой помощи» спустя 1 мин. после внутривенного вливания раствора Морфина, с иррадиацией в обе руки, шею и межлопаточное пространство, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженной слабостью и страхом смерти…».

Боли в грудной клетке, например, при плевропневмонии справа можно описать так: «…умеренные, тянущие, постоянные на протяжении двух дней, боли в правой половине грудной клетке, значительно усиливающиеся (до нестерпимых) на высоте вдоха, уменьшающиеся (но не исчезающие) в положении сидя с наклоном туловища вправо и после приема обезболивающих (Темпалгин) спустя 15-20 мин., с иррадиацией вверх, без каких либо иных субъективных ощущений…».

Усвоение студентом схемы описания «болей» позволяет использовать ее же при анализе и описании любой другой жалобы. Например, одышка может быть описана в таких характеристиках, как «…. умеренная, с затрудненным вдохом, приступообразная (до 4-5 раз в сутки), одышка, возникающая при быстрой ходьбе на расстоянии 20м, стихающая спустя 1-2 мин после остановки, сопровождающаяся слабостью…». Ясно, что упоминание о «локализации» и «иррадиации» при описании одышки неуместно.

При описании мокроты необходимо указать объем, ее цвет, текучие свойства, запах, примеси… Вопрос врача: «Какое количество мокроты откашливается за сутки?» ставит больного в тупик, и на что справедливо следует ответ: «Не измерял!» Можно попытаться ориентировочно определить объем мокроты, попросив больного сопоставить ее количество с простыми мерами объёма, например ёмкостью столовой ложки. Например, за сутки откашливается около 3 столовых ложек мокроты. Следовательно, её объем будет равен ~ 45 мл.

            Вывод:

- научив студента строго следовать запомнившейся схеме описания «болей» (последовательность расспроса может быть иной) можно рассчитывать, что он научится оценивать и описывать любую другую жалобу.
Раздел "История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)"

При расспросе и последующем описании «Истории настоящего заболевания» студент должен знать, что:

- обнаруживая и указывая возможные причины возникновения болезни,

- описывая особенности ее течения,

- определяя эффективность (или, наоборот, неэффективность) использованного лечения,

- отмечая результаты лабораторно-инструментальных методов исследования,

врач создает следующий раздел фактологической основы «истории болезни».

Благодаря этому, история заболевания конкретного больного является строго индивидуальной и, поэтому, неповторимой.
Раздел "История жизни (Anamnesis vitae)"

Как правило, описание «Истории жизни» больших трудностей не вызывает. Лишь укажем, что ответы на вопросы этого раздела позволяют уточнить как то или иное событие из жизни больного могло повлиять на здоровье пациента, оказать влияние на возникновение заболевания, определить характер его течения.

Краткие биографические данные. Так, сведения о годе и месте рождения могут содержать информацию о социально-бытовом, экологическом неблагополучии (например, годы Великой Отечественной войны, оккупированные и разрушенные войной территории, районы радионуклидного заражения при аварии на Чернобыльской АЭС и др.), а жизнь семьи, в которой родился больной, условия быта – влиять на состояние здоровья, до некоторой степени определять формирование привычек, сказываться на особенностях воспитания больного.

Этот фрагмент можно записать так, «… Родился в 1943 году в Белоруссии, в семье крестьянина, четвертым по счету ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Учился хорошо, учеба давалась легко. Образование среднее специальное – в 1957 окончил Витебский машиностроительный техникум. Работал до выхода на пенсию техником-механиком. …Спустя четыре года, в 1961 году, призван в ряды Советской армии, где отслужил 3 года механиком-водителем танка. Воинскую службу перенес легко, хотя она была сопряжена с тяжелыми физическими нагрузками. В боевых действиях не участвовал…».

Семейно-половой анамнез.

Для женщин – «… месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, обильные, безболезненные. (Последние … ).
Половая жизнь с 20 лет. В браке с 20 лет. Беременностей – 4. Роды срочные – 2. 2 аборта в больничных условиях, без осложнений.
Климакс с 55 лет, физиологический. Менопауза с 58 лет. Посещение врача-гинеколога – ежегодно. Последнее, плановое, за две недели до госпитализации в стационар».

Для мужчин – «… Половая жизнь с 18 лет, с частой сменой партнеров, без предохранения. В браке с 22 лет. Имеет двоих детей, 15 и 12 лет. Дети здоровы…».

Трудовой анамнез. «… Трудовая деятельность с 18 лет. Работал техником-механиком, в две смены, в отапливаемом помещении, с естественным и искусственным освещением, с приточно-вытяжной вентиляцией. В работе преобладал физический фактор. Имел контакт с горюче-смазочными жидкостями и парами – бензин, солярка, масла. Работал в защитной одежде – халат, респиратор. Продолжительность ежегодного отпуска была увеличена на две недели. Ежедневно получал дополнительное питание – молоко… На пенсии с 55 лет….».

Бытовой анамнез. Как правило, описание ограничивается словами «жилищно-бытовые условия удовлетворительные», что, конечно же, нуждается в уточнении.
К примеру, «… Семья из 2-х человек занимает благоустроенную 3-х комнатную квартиру, жилой площадью 46 кв.м. на 7 этаже 17-этажного кирпичного дома. В зонах экологических бедствий не был.»

Питание. «Регулярное, достаточно калорийное, разнообразное».

Вредные привычки. Описание истории табакокурения больших трудностей не вызывает - «Курение: с 16 лет, по 15-20 сигарет ежедневно на протяжении 20 лет. Последние 15 лет не курит.». Гораздо сложнее получить точные ответы на вопросы об употреблении алкогольных напитков. Можно отметить, что чем больший авторитет вызывает личность врача, тем точнее будет ответ больного, даже если он и нелицеприятный. Запись может выглядеть так: «Алкоголь: красное сухое вино, по 200-250 мл., 1-2 раза в неделю.» Или, «Водка. По 200-250 мл. 1-3 раза в месяц». Если врач предполагает, что больной злоупотребляет алкоголем, может использоваться опросник СAGE, где каждый положительный ответ оценивается в один балл.
С (cut)                   У Вас когда-нибудь возникало чувство, что Вы должны постараться уменьшить потребление алкоголя?
А (annoy)              Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки, касающиеся употребления алкоголя?
G (guilty)               Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алкоголя?
Е (eye-opener)      Употребляете ли Вы алкоголь по утрам для устранения похмелья?
Оценка в 2 балла и выше указывает, что у больного есть склонность к злоупотреблению алкоголем.
На прямой вопрос «Употребляете ли Вы наркотики?» вряд ли следует сразу рассчитывать на утвердительный ответ. Но, наблюдая за поведением больного, осматривая кожные покровы, исследуя сосуды (например, подъязычные или бедренные вены, где могут быть обнаружены мелкие рубцы от ранее выполненных венепункций с нарушением правил асептики) иногда можно предположить, что пациент употребляет наркотики с помощью инъекций. И только тогда, под влиянием неоспоримости обнаруженных признаков введения наркотиков, больной признается в их употреблении.
В других случаях следует записать «Наркотики не употребляет. Токсикоманией не страдает.».

Ответы на вопросы, поставленные в разделах «Схемы истории болезни»: «Перенесенные заболевания», «Эпидемиологический анамнез», «Аллергологический анамнез», «Страховой анамнез», и «Наследственность» формулируются легко и в дополнительных комментариях не нуждаются.

Также достаточно легко ответить на все вопросы раздела «Настоящее состояние».

Диагноз

Итоговой частью истории болезни документа являются врачебные заключения: предварительный, клинический и заключительный диагнозы, в которых указываются либо заболевания или, значительно реже, синдромы, которыми страдает больной.

Так, по результатам непосредственного врачебного обследования, по сути - у постели больного, устанавливается «предварительный диагноз». Если студенту третьего курса предлагается для курации пациент, болезнь которого протекает без осложнений, и он не имеет сопутствующих болезней, то формулировка диагноза больших трудностей не представляет. Несомненно, этот вариант работы предпочтительнее, поскольку, как это подчеркивалось выше, студент не имеет достаточного опыта работы с большим числом больных.

Исходя из поставленного предварительного диагноза, намечается программа последующего дообследования больного (План дообследования больного). Она включает как стандартный общепринятый набор рекомендуемых исследований (клинические анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, исследование крови на ВИЧ, вирусы гепатитов и др.), так и индивидуальные для конкретного больного рекомендации (например, эзофагогастроскопию, анализ кала на скрытую кровь при язвенной болезни желудка, эхокардиографию и допплерографию при пороках сердца, и т.п.). Здесь же назначаются консультации врачей других специальностей и намечается план лечения (Лечение).

После анализа всей совокупности данных, как непосредственного обследования больного, так и полученных результатов дообследования, ставится «клинический диагноз». Он должен быть сформулирован на третий день пребывания больного в стационаре. В своей основе он может повторять предварительный диагноз, но может быть дополнен и расширен, благодаря полученным результатам дополнительных исследований.

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование диагноза основывается на анализе результатов, полученных на всех этапах обследования больного: оценка жалоб, изменений признаков болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние событий из жизни больного на возникновение и течение болезни, обнаружение и оценка степени выраженности признаков болезни при непосредственном исследовании больного. Весь процесс получения и обработки информации для диагноза происходит, по сути, у постели больного. Дополнительные сведения добавятся, подтверждая, дополняя предыдущую информацию, при использовании лабораторно-инструментальных методов исследования, что, в совокупности, и определит заболевание во всей его полноте и индивидуальности.

Поэтому, должны быть сделаны следующие записи:

«Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на … (следует перечисление жалоб со всеми их характеристиками). На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: … (сжатое, с емкими, точными, понятными фразами, изложение истории заболевания, определяющее основные этапы становления болезни). На основании данных, полученных при непосредственном исследовании больного: ... (перечисляются результаты – признаки болезни, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации).

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования: … (перечисляются отклонения в результатах исследований – признаки болезни).

Вполне допустимо для студенческой истории болезни, как курсовой работы, включение такого раздела «Симптомы и синдромы при ...», начало которого могло бы быть таким:

«По совокупности обнаруженных признаков болезни можно выделить следующие синдромы: … (далее следует название синдромов и выявленные симптомы, входящие в синдромы. Допустимо их описание, объяснение происхождения, клиническое значение. Возможно описание связей между синдромами).

Таковы, в общих чертах, рекомендации по написанию истории болезни студентами на третьем курсе медицинского института.

Мы настоятельно рекомендуем пользоваться «Схемой истории болезни», написанной коллективом авторов - преподавателей кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.

В качестве примера, ниже приводится  история болезни, получившая на экзамене оценку «хорошо».
Пример написания истории болезни

Пример написания экзаменационной истории болезни - История болезни (файл MS Office Word 97-2003, 256 Kb).

2

Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: http://rsmu.ru/index.php?id=3430

ФИО: Иванова Мария Ивановна, 66 лет (дата рождения:)
Диагноз основного заболевания: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.



Куратор: студент 306 группы 111 курса Иванов И.И.
Преподаватель: ассистент А.И. Петров

Дата курации: 6 июня 2008 г.

2008 г.
I. Паспортная часть
1.Фамилия, имя, отчество: Иванова Мария Ивановна
2.Возраст: 63 года (дата рождения: 01.01.1945)
3.Пол: женский
4.Профессия: учитель
5.Место постоянного жительства: Москва, ул. Маршала Жукова 4-1-10
6.Дата поступления в стационар: 4 июня 2008 г.
7.Дата курации: 6 июня 2008 г.

II. Жалобы
Жалобы в настоящее время:
на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;
на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;
на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 мин;
на повышение температуры тела (до 37,3-37,5°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;
на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)

Заболела около 6-7 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больной впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6ºС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5ºС.
В конце 2-го дня болезни появились постоянные умеренные тянущие боли в правой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а на следующий день – с небольшим отделением слизистой мокроты. Был вызван врач поликлиники. Какие варианты диагноза обсуждались – больная не знает. Назначено лечение Амоксиклавом внутрь (доз и кратности приема таблеток больная не помнит).
На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось – лихорадка снизилась до субфебрильных цифр (37.2ºС-37.5ºС), уменьшились боли в грудной клетке, но более интенсивным стал кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты слизисто-гнойного характера без примесей крови. Кашель особенно беспокоил больную ночью, когда она занимала горизонтальное положение в постели. На 4-5-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больной госпитализироваться, в связи с чем больная поступила в терапевтическое отделение стационара.

IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в 1943 в г. Москве в семье служащих, вторым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставала. Образование – высшее: закончила Московский государственный педагогический институт.
Семейно-половой анамнез: месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 2 беременности, закончившиеся двумя срочными родами. Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: сыну 40 лет, дочери 36 лет.
Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и до выхода на пенсию (в 55 лет) работала учителем биологии в школе. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.
Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез: Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м2. В течение всей жизни проживала в г. Москве, в зонах экологических бедствий не была.
Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болела скарлатиной, корью, краснухой, дифтерией. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.
В возрасте 52-53 года стала отмечать частые головные боли, которые возникали, как правило, на фоне повышения АД до 160/95 - 170/100 мм рт.ст. Была диагностирована гипертоническая болезнь, по поводу которой назначен прием эналаприла 10 мг в сутки и атенолола 25 мг в сутки, которые больная принимает по сей день. Обычные («рабочие») цифры АД на фоне регулярной терапии – 140/85 – 135/80 мм рт.ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца, гинекологические заболевания и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Страховой анамнез: пенсионер с 55 летнего возраста. Имеет страховой полис А 23467 компании «Спасские ворота».

V. Наследственность

Отец, умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. Сестра умерла в возрасте 55 лет от опухоли молочной железы. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больной: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: больной активное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 168 см, масса тела 75 кг. Осанка сутуловатая, походка медленная.
Температура тела: 37,3ºС.
Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Отмечается умеренный акроцианоз.
Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – женский.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Видимые слизистые умеренно синюшного цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером около 1,0 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко смещаются при пальпации. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.
Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Отмечается умеренно выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника. Пальпация 4-7 остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника болезненна. Форма других костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных движениях в коленных суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: см. выше (основные жалобы больной).

Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Отмечается деформации (сколиоз) позвоночного столба на всем протяжении. Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 89, на выдохе – 83. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.
Дыхание: тип дыхания – смешанный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:
При пальпации VIII-Х межреберных промежутков справа по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Болезненность выявляется также при пальпации 4-7 остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области справа. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксилярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.
Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры
Правое лёгкое
Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия
VI ребро

Срединно-ключичная линия
VI ребро

Передняя подмышечная линия
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная линия
VII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная линия
VII ребро
IX ребро
Лопаточная линия
VII ребро
X ребро
Околопозвоночная линия
Остистый отросток VII грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см., за исключением – задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной, где она отсутствует.

Аускультация:
Основные дыхательные шумы: Ниже угла лопатки справа (соответствует 9-10 сегменту нижней доли правого легкого) дыхание резко ослаблено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается небольшое ослабление везикулярного дыхания.
Побочные дыхательные шумы: Ниже угла правой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.
Бронхофония: в области притупления и резкого ослабления дыхания справа ниже угла лопатки шепотная речь не проводится.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы:
На боли в области сердца, локализующиеся в области верхушки сердца, без иррадиации, сжимающего характера, продолжительностью несколько минут изредка возникает при эмоциональном напряжении, при подъемах АД. Обычно проходят самостоятельно или при нормализации АД. Иногда для купирования болей больная принимает корвалол.
На небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин.
Удушья нет.
На сердцебиения, изредка возникающие при подъемах АД, при эмоциональном напряжении или физической нагрузке. Перебоев в работе сердца больная не отмечает.
Жалоб на появление отеков нет.

Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.


Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы
Ориентиры
Правая
Правый край грудины
Левая
На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя
Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:
Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 90 уд/мин.
Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.
Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы: отсутствуют.
Шум трения перикарда: отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 90 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 145/90 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи (отрицательный венный пульс). При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:
Боли в животе отсутствуют.
Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.
Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.
Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:
Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Окружность живота на уровне пупка 80 см.

Перкуссия:
Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя  брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной  грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Илеоцекальный угол не пальпируется.
Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:
Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больная не предъявляет.

Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову
Линии
Верхняя граница
Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия
VI ребро
На 1 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия

Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:
Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову
Линии
Размеры
Правая среднеключичная
10 см
Передняя срединная
9 см
Левая рёберная дуга
7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:
Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация:
Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.

Пальпация:
Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов  отсутствуют.
Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больная отмечает мышечную слабость, быстрое утомление, особенно при повышении температуры тела.

Осмотр и пальпация:
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль, обычно возникающую при подъемах АД. Головокружение отсутствует. Работоспособность снижена, внимание  в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.
Нарушения кожной чувствительности нет.
Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:
Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больная  уравновешена, общительна, спокойна.
Походка медленная. Речь внятная, чистая.

VII. Предварительный диагноз

Основной диагноз: Внебольничная (амбулаторная) очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения.
Осложнения: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных
методов исследования

План
дополнительного обследования

1.Клинический анализ крови.
2.Клинический анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.
4.Рентгенография органов грудной клетки.
5.Клинический анализ мокроты.
6.Бактериологический анализ мокроты.
7.ЭКГ.

1. Клинический анализ крови: 5.06.08

Показатель
Результат исследования
Норма
Гематокрит
Мужчины

0.407-0.503
Женщины
0,37
0.361-0,443
Гемоглобин
мужчины

138 – 172 г/л
женщины
136 г/л
121 – 151 г/л
Эритроциты
Мужчины

4.5-5.7 × 1012/л
Женщины
4,2 х 1012/л
3.9-5.0 × 1012/л
Лейкоциты
Число лейкоцитов
14.7 × 109/л
3.8-9.80 × 109/л
Лимфоциты
3.6 × 109/л, или 25%
1.2-3.0 × 109/л или 19-37%
Моноциты
0.7 × 109/л
0.1-0.6 × 109/л или 3-11%
Гранулоциты
10.4 × 109/л
1.8-6.6 × 109/л
Палочкоядерные
1,4 × 109/л или 10%
0,04-0,3 × 109/л или 1-6%
Сегментоядерные
10,5× 109/лили 72%
2,0-5,5 × 109/л или 47-72%
СОЭ
42 мм/ч
3 – 10 мм/ч
Тромбоциты
256 × 109/л
190-405 × 109/л

2. Биохимический анализ крови: 5.06.08

Показатель
Результат исследования
Нормальные показатели
Белок общий
67,1 г/л
65-85 г/л
Глюкоза
5.8 ммоль/л
3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин
75 мкмоль/л
44-120 мкмоль/л
Мочевина
4.6 ммоль/л
2.5 – 8.32 ммоль/л
Амилаза
28 ед/л
35-118 ед/л
АСТ
58 ед/л
11-47 ед/л
АЛТ
40 ед/л
7  -53 ед/л
ЛДГ
347 ед/л
90-280 ед/л
КФК
64 ед/л
30-220 ед/л
МВ-КФК*
7 ед/л
0-12 ед/л
К+
4,6 ммоль/л
3,4-5,3 ммоль/л
Na+
145 ммоль/л
135 – 155 ммоль/л
Cа++
2,4 ммоль/л
2,2-2,75 ммоль/л

3. Анализ мочи

Общий анализ мочи
5.06.06
Нормальные показатели
Кол-во
0,02

Цвет
Желтый
Соломенно-желтый
Прозрачность
Прозрачная
прозрачная
Реакция
Кислая
слабо-кислая
Плотность
1015
1008-1025
Белок (кач.)
нет
нет
Белок (п/кол.)
нет
нет
Белок (кол.)
нет
нет
Глюкоза (кач/)
0
не определяется
Глюкоза (п/кол.)
0

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 5.06.08

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты 9-10). Диффузный пневмосклероз. Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Сердце – талия сглажена. Тень аорты не расширена. Тень средостения немного  расширена влево.
Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (9-10 сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 5.06.08.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 5.06.08
Выявляется большое количество пневмококков.

7. Исследование плеврального выпота
На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 5.06.08

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.
ЧСС - 94 в мин.; 
P-Q = 0.16 сек.;  QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. PI, II Pv 6  уширен;
RI > RII > RIII ;  S-T и Т I, II, III, v6  - ниже изолинии;  Tv5-6 двухфазные
Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка
9. Температурный лист











IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.
Осложнения: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:
на небольшую одышку при малой физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 20-30 м) , с затрудненным вдохом, стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;
на умеренный приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно,
на выделение с кашлем вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 5-10 мл  за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха,
на повышение температуры тела до 37.3-37.5°С, во второй половине дня, сохраняющейся на протяжении 3-5 часов, снижающейся самостоятельно, сопровождающейся обильным потоотделением;
на слабость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:
внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 6-7 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;
появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,
увеличение степени выраженности одышки (!) на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:
небольшой акроцианоз и цианоз слизистых;
отставание правой половины грудной клетки в дыхании;
отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент 9-10);
притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;
резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (IX-X сегменты справа);
наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:
лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;
рентгенологически – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X правого легкого); небольшой выпот в плевральную полость справа.

Х. Диагностика патологических синдромов

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легких;
боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость);
отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки,
притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9-10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),
ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);
умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов;
Рентгенологические данные – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (S IX-X); выпот в плевральную полость справа.

2. Синдром дыхательной недостаточности;
лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;
одышка (степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей (!), 20 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;
цианоз слизистых,
тахикардия – число сердечных сокращений 90 в мин.

3. Синдром бактериального воспаления:
лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;
повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),
лейкоцитоз, с увеличением числа гранулоцитов и палочкоядерным сдвигом формулы крови;
гиперферментемия (АСТ – 58 ед/л и ЛДГ – 347 ед/л).
увеличение СОЭ;
при исследовании мокроты – слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:
анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;
жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;
выявленного при осмотре повышения АД;
наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево;
небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;
наличия акцента II тона над аортой;
наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Оценка___________________________

Подпись преподавателя: ____________________ Дата_______________