Договор ДМС. Образец.

ДОГОВОР №
о предоставлении медицинских услуг по программе поликлинического диспансерного годового      прикрепления (физическому лицу)
г. Москва                                                                                           « …. »  …………………  200…г.

ФГУ «Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины Росздрава»  (лицензия на медицинскую деятельность МДКЗ № 99-01-001667 от 14.07.2005 г.) именуемый в дальнейшем Исполнитель, в лице Заместителя директора Колтунова Игоря Ефимовича,  действующего на основании Доверенности  (д-216, от 16.01.2006) с одной стороны, и______________________________________________________________________________________
именуем(ая)ый в дальнейшем «Заказчик»,  с другой стороны,  совместно именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1.Заказчик поручает, а Исполнитель принимает на себя обязательства обеспечить  медицинское обслуживание  Заказчика по  Программе годового поликлинического диспансерного  прикрепления, согласно Приложению №1, после оплаты Программы в кассу или на расчетный счет Исполнителя.

2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1.Исполнитель обязуется:
2.1.1. Ознакомить Заказчика  с порядком получения амбулаторно-поликлинической  медицинской помощи по программе диспансерного годового прикрепления, внести индивидуальные данные Заказчика в списки Прикрепленных, с момента получения оплаты выбранной программы прикрепления, подтвержденной платежным документом.
2.1.2. Обеспечить оказание медицинских услуг Заказчику высококвалифицированными медицинскими специалистами, в соответствии с установленным порядком.
2.1.3. Обеспечить выдачу Заказчику достоверной информации и необходимой медицинской документации в соответствии с действующим Законодательством.
2.1.4. В течение срока действия данного Договора  цены на предоставляемые медицинские услуги (Приложение №1) остаются неизменными.
2.2. Заказчик обязуется:
2.2.1. Ознакомиться  с порядком получения амбулаторно-поликлинической  медицинской помощи по программе диспансерного годового прикрепления.
2.2.2. Предоставлять Исполнителю  достоверные сведения о  себе с предъявлением паспорта или иного документа его заменяющего, с указанием ФИО, года рождения, домашнего адреса, контактных телефонов. Предоставлять, при необходимости, имеющуюся медицинскую документацию о проведенных ранее обследованиях и анализах, выписку из амбулаторной карты, истории болезни и т.д.
2.2.3. Производить оплату за оказанные медицинские услуги в соответствии с п. 4  настоящего   Договора.
3.ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
3.1. Исполнитель обеспечивает оказание Заказчику лечебно-профилактической помощи  виды и объём,  которой устанавливаются утвержденным Исполнителем Приложениям №2, № 3. являющимися неотъемлемыми частями настоящего Договора.
3.2 Медицинское обслуживание Заказчика осуществляется в соответствии с режимом работы подразделений Исполнителя и других медицинских центров и учреждений, сотрудничающих по договорам. Телефон  регистратуры Центра: 790-71-72, 621-25-54 , 624-45-31 с 9.00 до 20.00.
3.3. При выявлении острой или хронической патологии требующей госпитализации или амбулаторного лечения в профильном отделении другого медицинского учреждения, Исполнитель сообщает об этом Заказчику и дает рекомендации по вопросам  обращения за медицинской помощью. При этом  Заказчик вправе выбирать место лечения и оплачивает медицинские услуги, оказанные в других медицинских центрах, самостоятельно.

4. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Оплата медицинских услуг, оказанных Заказчику в рамках настоящего Договора, производится Заказчиком в виде 100% предоплаты, по счетам, составленным Исполнителем  в соответствии с Приложением № 1. Оплата производится в кассу Исполнителя или путем перечисления денег на расчетный счет Исполнителя  в течение 5 (пяти) банковских дней с момента выставления счета.
4.2. В случае наличия медицинских показаний, Исполнитель вправе рекомендовать Заказчику проведение дополнительных методов обследования, не входящих в Приложение №2, Заказчик  оплачивает эти медицинские услуги в кассу Исполнителя или в течение 5-ти банковских дней с момента выставления счета, по ценам согласно Прейскуранту Центра на фактический момент.
4.3 Заказчик имеет 10% скидку на все услуги Центра представленный в прайс-листе в течение действия данного договора.

5. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
5.1. Предоставляемая Сторонами друг другу информация, связанная с предметом настоящего Договора, в том числе персональные данные Заказчика, считается конфиденциальной и может быть передана третьей стороне только в порядке, предусмотренном действующим Законодательством Российской Федерации.

6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
6.1. За невыполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим Законодательством РФ.

7. ИЗМЕНЕНИЕ И РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА
Договор может быть изменен или расторгнут только по взаимному письменному соглашению сторон, а так же в одностороннем порядке по основаниям, предусмотренным действующим Законодательством. Сторона-инициатор одностороннего расторжения договора ставит об этом в известность другую сторону в порядке, предусмотренном действующим Законодательством РФ.

8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
Настоящий договор вступает в силу со дня подписания и действует до «_____» ____________ 200_ г.

9. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Исполнитель
Заказчик
ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины Росздрава»
Адрес: 101990 , г. Москва, Петроверигский пер. д.10
Получатель: ИНН: 7705026272 Отделение по ЦАО УФК по г.Москве
ИНН 7709024283 КПП 770901001 ФГУ «ГНИЦ ПМ Росздрава»
л/с 06061330600
Банк получателя: Отделение 1 Московского ГТУ Банка России г. Москва 705
Р./счет: 40503810500001009001 БИК 044583001
К/счет нет.             
Телефоны Договорного отдела: 627-03-39, 627-03-13,

ФИО_____________________________________
Дата рождения:_____________________________
Адрес:_____________________________________
Паспорт: серия_________№____________
кем выдан____________________когда_________
Телефон:______________________________
Служебный______________________________
Мобильный_________________________
Близкие родственники:_______________________
Телефон__________________________________
от Исполнителя:                                                                                              от Заказчика:
Заместитель директора                                                                                         
____________И.Е. Колтунов            ______________/_________/  







Приложение № 1       к Договору № ___________      от «__»____________200_г.

Протокол согласования договорной цены.

Предлагаемая  медицинская  программа годового
диспансерного  прикрепления  на медицинское обслуживание и её стоимость.

Поликлиническое диспансерное наблюдение - 12.000 рублей      на человека в год .         


Перечень медицинских услуг включенных в стоимость программ годового прикрепления указан в Приложении №2 данного Договора.

Стороны пришли к соглашению о заключении Договора на  годовое прикрепление Заказчика, ____________________________________________________________________________, по программе Поликлинического диспансерного наблюдения Исполнителем. 
Сумма оплаты составляет: 12 000 руб.00 коп.

(___________________________________________________________________________________) в год.
                                                                                (сумма в рублях прописью)

                «СОГЛАСОВАНО»                                                 «СОГЛАСОВАНО» 
                от Исполнителя:            от Заказчика:
                Заместитель директора
               ______________И.Е. Колтунов         _________________/____________/

Приложение № 2      к Договору №_______________       от «___»__________ 200_ г.

Программа годового прикрепления на диспансерное  медицинское обслуживание в ФГУ «ГНИЦ ПМ Росздрава» для физического лица
Программа предназначена для потребителей медицинских услуг, желающих проходить  диспансерное наблюдение  на базе поликлиники ФГУ «Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины Росздрава».
Прием специалистов: терапевта первичный и повторный - 2  раза в год; гинеколога (для женщин)  или уролога (для мужчин) -2 раза в год, кардиолога, окулиста (расширенный), отоларинголога, невропатолога  -1 раз в год.
Консультация: стоматолога, косметолога, пластического хирурга.

          Методы функциональной и рентген. диагностики: Рентгеноскопия органов грудной клетки – 1 раз в год; Ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков (для женщин) или Ультразвуковое  трансректальное  исследование предстательной железы (ТРУЗИ - для мужчин) – 1 раз в год; УЗИ  брюшной полости (печень, желчный пузырь, сосуды печени, поджелудочная железа, селезенка);  УЗИ почек, надпочечников,  ЭКГ в покое с расшифровкой - 1 раз в год

Лабораторная диагностика: Клинический анализ крови(с забором крови)  - 2 раза в год;   Биохимический анализ крови:(АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза), КФК (креатинфосфокиназа), ЛДГ (лактатдигидрогеназа), ЩФ (щелочная фосфотаза), ГГТ (гаммаглутамилтрансфераза), Глюкоза, Билирубин общий, Билирубин прямой, Мочевая кислота, Креатинин, К (калий), Na (натрий), Ca (кальций), Мочевина, Общий белок. Липиды крови) -2 раза в год;
Анализ крови на ВИЧ,RW,Hbs AG,Гепатит C,a—HCV - 1 раз в год; Микроскопия отделяемого из половых органов (лейкоциты, эпителий, эритроциты, гарднерелла, трихомонады, гонококк) с забором мазка - 2 раза в год; Общий анализ мочи - 2 раза в год.

                от Исполнителя:            от Заказчика:
                Заместитель директора
               ______________И.Е. Колтунов         _________________/____________/

                             
Приложение № 3       к Договору №_____________       от «___»__________ 200_ г

Следующие условия и их последствия являются основанием для отказа в предоставлении медицинской помощи за счет программы поликлинического диспансерного годового      прикрепления:
- Умышленное причинение себе телесных повреждений, суицидальные попытки, совершение противоправных действий, подтвержденные решением органов предварительного следствия и\или суда;
- Травмы, увечья, заболевания и их осложнения, полученные в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения, а также во всех случаях нетрудоспособности, связанных с алкогольным или наркотическим опьянением;
- Травмы, увечья, заболевания, полученные вследствие участия клиента в гражданских беспорядках или военных действиях, а также при обращении с оружием (в т.ч. спортивным и газовым);
- Травмы, увечья,  заболевания, полученные вследствие занятий спортом, в т.ч. альпинизмом, спелеологией,  подводным плаванием, воздухоплаванием, горными лыжами, авто- и мотоспортом;
- Случаи заболевания СПИДом и ВИЧ - инфекцией, а также другие иммунодефицитные состояния, в т.ч. врожденные.
- Все виды инвалидизирующей патологии после направления на МСЭК;
- Пластические, реконструктивные и трансплантологические операции (в т.ч. эндопротезирование) и подготовка к ним.
- Онкологические заболевания (в т.ч. заболевания крови), с момента постановки диагноза;
- Системные заболевания соединительной ткани, в т.ч. муковисцидоз, саркоидоз с момента постановки диагноза;
- Профессиональные заболевания;
- Острая и хроническая лучевая болезнь и ее осложнения, с момента постановки диагноза;
- Наследственные заболевания и пороки развития;
- Сахарный диабет (I и II типа) и его осложнения, с момента постановки диагноза;
- Цирроз печени, с момента постановки диагноза;
- Хроническая почечная недостаточность, требующая проведения плазмофереза и гемодиализа;
- Миелинопатии любой природы от момента установки диагноза;
- Хроническая венозная недостаточность, осложненная тромбофлебитом и трофическими нарушениями, с момента постановки диагноза;
- Туберкулез; особо опасные инфекции; заболевания передающиеся половым путем (в т.ч. герпетическая и цитомегаловирусная инфекции; микоплазмоз, хламидиоз, гардениллез, венерические заболевания)  с момента постановки диагноза;
- Все виды вакцинации для взрослых;
- Искусственное прерывание беременности; введение   ВМС; обследование и лечение   бесплодия и   импотенции; искусственное оплодотворение;
- Ведение беременности; родовспоможение.
- Психиатрия; нейрохирургия; психотерапия;
- Офтальмологические косметические операции, при нарушениях рефракции; подбор контактных линз.
- Все виды косметологических услуг, косметические операции.
- Стоматология: терапия, ортопедия; ортодонтия; замена пломб и восстановление зубов композитными светоотверждаемыми материалами  в косметических целях; депульпирование, удаление и рентген зубов в целях зубопротезирования; удаление    зубов    аномалийно    расположенных    (ретинированные, дистопированные), кроме острых состояний; удаление обострившихся кист челюстей, после снятия острого воспалительного процесса; удаление всех доброкачественных образований в полости рта; пластика уздечек верхней, нижней губы и языка; проведение альвеолотомий верхней и нижней челюстей;
увеличение преддверия полости рта для протезирования; гингивопластика; эндодонтическое лечение без деструктивных изменений периодонта; лечение болезней пародонта в полном объеме; удаление налета курильщика и пигментированных налетов с зубов; снятие зубных отложений с профилактической целью (по медицинским показаниям более одного раза в год) восстановление зубов с помощью штифтов (анкерных, парапульпарных); отбеливание зубной эмали, обработка зубов фторлаком;
- Профилактические осмотры для выдачи справок: на право ношения оружия, на право управления автомобилем; для выезда за рубеж; для поступления в учебные заведения.
- Все виды нетрадиционных методов обследования и лечения в т.ч. мануальная терапия; лечебный массаж; иглорефлексотерапия.
- Проведение оздоровительных мероприятий (профилактический массаж, тренажеры, солярий, сауна, бассейн, коррекция веса в т.ч. консультация диетолога и др.).
Телефоны  регистратуры:       790-71-72, 621-25-54 ,624-45-31 , с 9.00 до 20.00  (кроме субботы и воскресенья)

«СОГЛАСОВАНО»                                                           
                 «СОГЛАСОВАНО»
от Исполнителя:                                                      от Заказчика:
Заместитель директора

____________И.Е. Колтунов             ___________________/____________/