Информационные письма

Организационные аспекты работы врача-психиатра в специальных детских учреждениях

http://www.solarys-info.ru/info.aspx?id=43

Методическое письмо подготовлено заведующей Клинико-эпидемиологическим отделением ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского кандидатом медицинских наук Л.А. Прониной и заместителем главного врача детской городской психиатрической больницы № 6 г. Москвы по внебольничной помощи Л.А. Андреевой.

В работе обобщены методы организации лечебно-профилактической помощи детям (в возрасте от 0 до 17 лет включительно) в структуре психоневрологического диспансера, психиатрического приема в детской поликлинике и в специальных коррекционных образовательных учреждениях. Представлены нормативные документы, вышедшие ранее и регламентирующие деятельность перечисленных структурных подразделений, а также должностные обязанности детских врачей-психиатров и среднего медицинского персонала, которые работают в этих структурах (на примере г. Москвы).

Для детских врачей-психиатров, членов медико-психолого-педагогических комиссий и специалистов по вопросам охраны психического здоровья детского населения Российской Федерации.

...........................................................................................................................................................................................................
Введение

По данным клинико-эпидемиологических и статистических работ о распространенности психических расстройств по территориям Российской Федерации четко прослеживается рост темпов болезненности, заболеваемости и инвалидизации детей (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2003).

Начиная с 2001 г. в стране в соответствии с нормами ВОЗ к детям относятся лица в возрасте 0-17 лет включительно, то есть объединяются ранее существовавшие группы детей в возрасте 0-14 лет и подростков — 15-17 лет включительно. Всего в 2002 г. зарегистрировано 1061,9 тыс. больных психическими расстройствами детей (0-17 лет), что составило 3257,8 на 100 000 человек соответствующего населения. В общем контингенте зарегистрированных больных психическими расстройствами дети (0-17 лет) составили 25,9%, то есть более четверти всех зарегистрированных в стране психически больных были дети. Показатель болезненности детей (0-17 лет) был больше общего показателя болезненности (больные всех возрастов -- 2840,7) на 14,7%, или в 1,15 раза. Следует отметить, что между возрастными категориями детей (0-14 и 15-17 лет) существуют весьма значительные различия в уровнях болезненности психическими расстройствами, причем у подростков в основном все показатели заметно больше, чем у детей 0-14 лет.

Несмотря на то, что клинические проявления и особенности течения психических расстройств у детей рассмотрены довольно подробно, вопросы организации и помощи этому контингенту больных разработаны недостаточно (Сухарева Г.Е., 1973; Ковалев В.В., 1985, 1995; Гурович И.Я. с соавт., 1988; Чуркин А.А., Румянцева Г.М., 2002). Ускоренный темп современной жизни, несущей в себе обилие самых различных не только стрессовых, но и чрезвычайных ситуаций с психоэмоциональной напряженностью, приводит к росту распространенности психической патологии среди населения, в связи с чем организационные мероприятия психиатрической помощи детям приобретают первостепенное значение (Кекелидзе З.И. с соавт., 2002).
Структура внебольничной детской психиатрической службы

Внебольничная психиатрическая помощь является ведущим звеном в организации специализированной помощи детскому населению и включает в себя детские психиатрические кабинеты в ПНД, специализированные детские сады и ясли, специализированные школы (или школы-интернаты), специализированные санатории, приюты, учреждения социальной защиты. Важнейшим требованием ко всем тем, кто занимается вопросами наблюдения и лечения психически больных детей, являются достаточная квалификация и компетентность. Психиатр может работать в различных детских психоневрологичес­ких учреждениях, поэтому приказом № 27 МЗ РФ от 13.02.95 г. (см. приложение № 4) введена должность детского психиатра.

Работа детского психиатра регламентируется общими поло­жениями нормативных актов о психиатрической помощи насе­лению, однако в зависимости от типа лечебного учреждения она имеет свои особенности, что отражено в рекомендациях и положениях о ее проведении.
Организация работы в детском психоневрологическом кабинете

Психоневрологическая помощь детям проводится в системе общей психиатрической сети и системе педиатрических учреждений. Детский психиатрический кабинет, находясь в штате психоневрологического диспансера, развертывает свою работу непосредственно в детской поликлинике или в ПНД. Прием всех желающих ведется без предварительной записи, по расписанию работы врача. Согласно приказу МЗ СССР № 321 от июня 1960 г. нагрузка детского психиатра во время работы - 2,5 человека в час (см. положение 1).

Задачи детского психиатра:

    * раннее выявление психических заболеваний,
    * оказание лечебной, консультативной и профилактической помощи,
    * наблюдение за выявленными детьми по группам "Д" и "К",
    * правильное ведение медицинской документации,
    * работа с представителями МВД, реабилитационных цент­ров,
    * социальная помощь детям-инвалидам и их реабилитация,
    * проведение районных медико-педагогических комиссий,
    * организационно-методическая работа.

Детский психиатр обязан учитывать особенности детского организма: незавершенность и продолжающееся развитие нервно-психической системы ребенка, большие компенсаторные возможности, возрастной изоморфизм, преобладание непсихотических форм психических расстройств, а также особый характер зависимого положения ребенка в семье. В своей работе психиатр должен поддерживать постоянный контакте с педиатром и другими детскими специалистами.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 311 от 06.08.99 г. утверждены стандарты оказания психиатрической помощи, представленные в клиническом руководстве "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств" (под редакцией проф. В.Н. Краснова и проф. И.Я. Гуровича, 1999). Цель руководства — повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, с учетом современных подходов к тактике ведения пациентов и унификацию оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса.

Участковый психиатр оказывает специализированную помощь больному по месту его постоянной прописки. Больным, находящимся в домах-интернатах для психически больных, вспомогательных школах-интернатах, специализированных яслях и садах, сроки посещения кабинета не устанавливаются, но сведения об их состоянии должны передаваться врачом специального учреждения участковому психиатру не реже 1 раза в год.

С целью приближения психиатрической помощи населению широкое распространение приобретает практика врачебных приемов в детских лечебных учреждениях.

Работу детского психиатра целесообразно проводить в детской поликлинике: это удобно для населения, так как родители охотнее идут с детьми в поликлинику, чем в диспансер, и для самого врача. Врач-психиатр в поликлинике при необходи­мости может получить амбулаторную карту ребенка, проконсультировать его у педиатра и других специалистов (невропатолога, логопеда, лор-врача, окулиста, хирурга и т.д.), сде­лать анализы и рентгенографию.

На консультацию к психиатру детей с различными формами нервно-психических отклонений направляют педиатры лечебно-профилактических учреждений, работники школ и детских садов, невропатологи, офтальмологи, отоларингологи, ортопеды, а также врачи других специальностей, причем только с согласия родителей или опекунов.

Осмотр ребенка осуществляется обязательно в присутствии родителей или опекунов, которых нужно проинформировать о выявленных нарушениях у детей и о необходимости назначения того или иного лечения (Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"). С первого посещения врач должен добиваться установления доверительных отношений с пациентом и родителями, снять их настороженность по отношению к психиатру.

Для правильной организации работы кабинета имеет значение четкое ведение медицинской документации:

    * картотека учетных больных (Ф. № 030-1/у-02);
    * картотека консультативных больных (Ф. 372;
    * амбулаторные карты на больных (Ф. № 25/у-87);
    * журнал регистрации амбулаторных приемов (Ф. 074-у МЗ СССР от 04.10.80 г. № 1030);
    * дневник учета рабочего времени (Ф. 039-У-88 МЗ СССР от 12.05.88 г.).

Кроме этого, врач-психиатр должен отвечать в письмен­ном виде на запросы (согласно приказу № 225 МЗ РФ от 21.03.81 г.), оформлять документы для решения вопроса об установлении инвалидности ребенка, на получение социальных льгот, направлять детей на консультации, обследования, в санатории, на районные медико-педагогические комиссии по определению профиля обучения, с подробными выписками из истории болезни, а также оформлять документацию при переводе подростков в подростковый кабинет.

В числе пациентов психиатра есть инвалиды с детства, которые не могут посещать поликлинику и требуют систематического наблюдения врачом и медсестрой на дому. В г. Москве на 1 вызов затрачивается от 40 минут до 1 часа, в зависимости от места жительства и состояния больного. Срочная госпитализация в психиатрическую больницу производится с согласия родителей. При ухудшении состояния ребенка с двигательным возбуждением, при тенденции к самоубийству, нанесении себе или окружающим телесных повреждений, при бродяжничестве госпитализация проводится согласно статусу (ст.ст.23, 29 Закона РФ "О психиатрической помощи и гаран­тиях прав граждан при ее оказании").

Медицинская сестра, являясь помощником врача, должна принимать активное участие в работе кабинета. Она обязана знать основные законы и положения (Декларация прав и свобод человека, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"), так как первая входит в контакт с пациентом и родителями, подготавливает их встречу со специалистами, обеспечивает дальнейшее своевременное наблюдение (см. положение 2).

При наличии в областном городе или округе нескольких психоневрологических кабинетов для детей и подростков, работающих по территориальному принципу, методическое руководство всеми детскими психиатрами осуществляет старший врач-психиатр (см. положение 3).
Особенности работы с детьми консультативной и диспансерной групп

В соответствии с Приказом Минздрава № 1225 МЗ от 11.12.87 г. были изменены принципы организации динамичес­кого наблюдения больных с нервно-психическими заболеваниями и определены критерии их отбора в консультативную группу. В настоящее время существуют две формы динамического наблюдения: консультативное ("К") и активное диспансерное ("Д"). Диспансерное наблюдение за психически боль­ными осуществляется в соответствии с "Системой динамичес­кого диспансерного учета и наблюдения психически больных" (утвержденной МЗ СССР 17 июня 1988 г. № 10-111/СП-88-9/ОП). Для взятия под диспансерное наблюдение необходимо со­гласие родителей и их подпись в амбулаторной карте больно­го.

У детей группы "К" наибольший удельный вес составляют нервно-психические отклонения, не достигшие выраженных клинических форм (т.е. патология на самом раннем этапе становления). Отсюда следует, что работа с этим контингентом должна проводиться активно, именно через работу с такими больными в детской психиатрии эффективно реализуется принцип раннего выявления, своевременного лечения и профилактики тяжелых психических нарушений. Под активностью ра­боты следует понимать не вызов больного на прием, а кон­такт с родителями, которые должны понять необходимость на­блюдения за ребенком и самостоятельно обращаться к врачу.

Если ребенок нуждается в активном "Д" - наблюдении, то с родителями проводится разъяснительная работа и на ребенка заводятся карта диспансерного наблюдения и учетная форма. Все дети, состоящие в "Д" - группе, постоянно наблюдаются психиатром, получают необходимую поддерживающую терапию в зависимости от формы и течения заболевания.

Частота посещения диспансерных больных определяется со­стоянием психического здоровья:

    * 1-я группа — дети с клинической декомпенсацией, социальной дезадаптацией госпитализируются. После выписки наблюдаются до 4—5 и более раз в год;
    * 2-я группа — дети с неполной компенсацией и социальной адаптацией. В эту группу входят больные, находящиеся на поддерживающей терапии (эпилепсия с частыми приступами и поведенческими нарушениями, шизофрения, социально трудные дети); наблюдаются в зависимости от состояния 1 раз в месяц или чаще;
    * 3-я группа — дети с клинической компенсацией и хорошей социальной адаптацией (пограничные расстройства, рези дуально-органические поражения ЦНС) наблюдаются 1 раз в 4 месяца;
    * 4-я группа — дети в специализированных учреждениях (ясли, сады, школы, интернаты), наблюдаются 1 раз в год;
    * 5-я группа — больные, находящиеся в стационарах психи­атрических больниц.

Для регулярного наблюдения за больными истории болезни в картотеке участкового врача рекомендуется расставлять соответственно датам следующего посещения больного. При неявке больного на прием в назначенный день врач должен выяснить причину этого и сделать запись в амбулаторной карте. В случае необходимости врач должен сам посетить больного на дому в тот же или на следующий день или направить к нему медсестру.

В процессе лечения происходит динамическое движение больных, наблюдаемых в группах "К" и "Д". Основными прин­ципами и критериями для перевода из группы "Д" в группу "К" или прекращения наблюдения являются исчезновение кли­нических симптомов, стабильная клиническая компенсация, отсутствие обострений в течение нескольких лет и социальная адаптация больного.

Важным разделом работы является передача наблюдаемых подростков в подростковый кабинет ПНД. К концу подросткового периода заканчивается формирование важнейших органов и систем организма, завершается период полового созревания, происходят серьезные морфологические и функциональ­ные изменения в сердечно-сосудистой системе. В психической и психологической сферах также происходит огромная перестройка. Все это следует учитывать при решении вопросов о направленности будущей трудовой деятельности.
Дети-инвалиды

Инвалидность — сложный социально-демографический и клинико-функциональный показатель, который наряду с рождаемостью, заболеваемостью и смертностью характеризует со­стояние здоровья населения.

Инвалид с детства — это лицо, имеющее "значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной де­задаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению и трудовой деятельности в будущем". Факт установления инвалидности вследствие психического расстройства является веду­щим юридическим актом и предполагает, что государство в лице его различных служб и ведомств берет на себя заботу о социальной помощи этой категории людей.

Инвалидность назначается согласно постановлению Мини­стерства труда и социального развития РФ и МЗ РФ № 1-30 от 29.01.97 г. "Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы" (ранее — приказ МЗ РФ за № 117 от 4 июня 1991 г. "О порядке выдачи медицинского заключения на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет").

Работа с детьми-инвалидами проводится по трем направлениям:

    * динамическое наблюдение; работа с родителями по вопросам адаптации ребенка в быту; постоянный контроль за сроками переосвидетельствования,
    * лечение,
    * социальная помощь детям-инвалидам.

Дети-инвалиды имеют право на бесплатное лечение, социальную помощь, жилищные льготы (на основании циркуляра НКВД и НКЗ РСФСР № 27/15 от 13-19.01.28 г.; приказа МЗ СССР № 330 от 28.03.83 г.; постановления Правительства РФ № 901 от 27.07.96 г.). Родители получают материальное пособие (пенсии) на содержание и лечение таких детей по постановлению Правительства РФ № 861 от 18.07.96 г. "Порядок воспитания и обучения детей-инвалидов на дому и в негосу­дарственных образовательных учреждениях, а также размеры компенсации затрат родителей (законных представителей) на эти цели".

Профилактика инвалидности предусматривает три уровня предупреждения и снижения степени инвалидизации.

Профилактика первого уровня направлена на выявление причин инвалидности. Особое значение имеют охрана плода в антенатальном периоде, направленная на устранение факторов риска, влияющих на формирование и развитие зародыша, предупреждение врожденной патологии, перинатальной смертности. На этом уровне необходимо выделять физические, химические и биологические факторы риска.

Профилактика второго уровня направлена на уменьшение степени инвалидности, вызванной нарушением функций организма, или на обратное ее развитие. Профилактика второго уровня включает также и социальную помощь.

Профилактика третьего уровня носит более выраженный социально-реабилитационный характер.

Анализ проблемы инвалидности больных вследствие психических расстройств показывает, что в большинстве территорий Российской Федерации она продолжает оставаться одной из ведущих в организационном, медико-социальном и социально-экономическом аспектах.

В связи с упорядочением осмотра инвалида-ребенка и определением или продлением инвалидности детства была разработана памятка направления на медико-социальную экспертизу (см. положение 4).
Профилактическая работа

Все дети в возрасте до 3 лет, имеющие в анамнезе пре-, анте-, и постнатальную патологию, осматриваются и наблюдаются невропатологом. (В г. Москве в диагностически неясных случаях дети из районных поликлиник направляются на консультацию и обследование в городской детский неврологический центр).

Дети с 3 лет осматриваются психиатром по направлению педиатра при подозрении на психическую патологию с согласия родителей.

Учащиеся, по разным причинам не усваивающие програм­му массовой школы, направляются в кабинет детского психиатра обязательно с родителями, с характеристикой от педагога, контрольными работами для решения вопроса о причинах неуспеваемости.

В случае подозрения или выявления у ребенка умственной отсталости родителям разъясняется необходимость обучения их ребенка по специальной коррекционной (облегченной) программе. Ребенок направляется на окружную медико-психолого-педагогическую комиссию (ОМППК) с подробной выпиской из амбулаторной карты и школьными документами, характеристикой от педагога и контрольными работами для решения во­проса о профиле школы.

При несогласии родителей с переводом ребенка в коррекционную школу или при их сомнении в правильности диагноза ребенок направляется на городскую медико-психолого-педагогическую комиссию, где проводится более широкая диагностическая и разъяснительная работа. Однако без согласия родителей дети в коррекционную школу не переводятся. Между тем, оставаясь в массовой школе, такие дети не усваивают про­грамму класса, затрудняют работу педагогов и мешают обуче­нию других детей. Кроме этого, у них формируется негатив­ное отношение к дальнейшей учебе. Поэтому чрезвычайно важно своевременно выявлять умственно отсталых детей и переводить их в коррекционную школу по профилю (VII и VIII вида).

Виды специальных (коррекционных) образовательных учреждений:

    * I-II вид — для детей с нарушениями слуха (неслышащих, слабослышащих и позднооглохших),
    * III-IV вид - для детей с нарушениями зрения (незрячие, слабовидящие),
    * V вид — для детей с нарушениями речи,
    * VI вид — для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата (ДЦП, сколиоз),
    * VII вид — для детей с задержкой психического развития (ЗПР),
    * VIII вид — для умственно отсталых детей.

Кроме умственно отсталых детей психиатр и психолог выявляют детей с задержкой психического развития по разным причинам (часто болеющие, из неблагополучных семей и т.д.). Находясь в школах, такие дети нуждаются в коррекционном обучении или в дублировании обучения в начальной школе, а не в переводе в следующий класс, что часто практикуется администрацией школ вопреки рекомендации окружной медико-психолого-педагогической комиссии. Такие решения еще боль­ше усложняют школьникам усвоение последующего учебного материала, приводят к академической запущенности и множат число детей с так называемой "приобретенной умственной отсталостью".
Работа коррекционной школы

В системе государственных мероприятий, направленных на оказание помощи аномальным детям, огромную роль играет специальная коррекционная (вспомогательная) школа. По своей структуре, содержанию и задачам такая школа отличается от обычной массовой школы.

Ее задача - подготовка учащихся к самостоятельной тру­довой деятельности в обществе — может быть выполнена лишь с помощью коррекционной медико-педагогической работы, направленной на исправление дефектов личности умственно отсталого ребенка.

Вспомогательная школа предусматривает значительно боль­ший срок обучения, меньшую наполняемость классов (от 12 до 16 учеников), логопедические занятия, трудовые уроки.

Эти школы подчиняются органам образования, но в силу специфических особенностей контингента более тесно контактируют с органами здравоохранения (см. положение 5).
Санитарно-просветительная работа

Важным разделом работы психиатрического кабинета является санитарно-просветительный раздел, который представляет собой первичную профилактику, направленную на устранение причин возникновения психических расстройств. Это достигается путем пропаганды рационального режима психической деятельности, умственного и физического труда; а также просветительной работой, направленной на борьбу с вредными при­вычками, алкоголизмом, наркоманиями и др. Применяются раз­личные формы и методы санитарно-просветительной работы: 1) лекции для врачей поликлиники на совместных конференциях; 2) систематические беседы с родителями, учителями, детьми; 3) индивидуальные беседы по воспитанию речевого, психического развития ребенка, по устранению ситуаций, нарушающих сон, поведение ребенка; 4) обучение взрослых общению с детьми и детей — со сверстниками.

На психическое здоровье школьников существенно влияют хронические болезни, особенно те из них, которые глубоко видоизменяют психику, перестраивая по органическому типу нейродинамику головного мозга (менингоэнцефалиты, травмы головного мозга и др.). Наиболее частыми факторами, способствующими возникновению нервно-психических заболеваний у детей, являются ошибки воспитания, конфликтные ситуа­ции в семье, патологическая наследственность.

Ведущее значение в снижении уровня заболеваемости и рас­пространенности психических расстройств у детей-школьников должно принадлежать следующим мероприятиям:

    * раннее выявление психических отклонений у детей всех возрастных групп, особенно у детей младшего и средне­го школьного возрастов;
    * углубленное обследование и наблюдение специалистами за психосоматическим состоянием девочек, повышение качества акушерско-гинекологической помощи матерям;
    * разъяснение правил поведения родителей в семье, под­готовка матери к рождению ребенка, расширение знаний о психической патологии;
    * помощь в улучшении жилищно-бытовых условий, повышение культурного, образовательного уровня родителей и др.;
    * знакомство участковых педиатров и школьных врачей с основами детской психоневрологии, психогигиены умственного труда и пограничной нервно-психической патологии;
    * привлечение психолога для улучшения качества обследования психического состояния детей, поступающих в школу;
    * разработка критериев "школьной зрелости" и уровней психической адаптации к школе.

Работа окружной медико-психолого-педагогической комиссии

Для комплектования специальных коррекционно-образовательных учреждений и в целях определения адекватных специальных образовательных условий для обучения детей с психическими и интеллектуальными отклонениями в развитии организованы городские и окружные медико-психолого-педаго­гические комиссии. Комиссии созданы в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", инструктивным письмом Министерства просвещения СССР № 102-М от 21.11.74 г., постановлением Правительства РФ № 288 от 12.03.97 г. "Об утверждении типового положения о специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучения воспитанников с отклонениями в развитии", с учетом Федерального Закона "Об образовании лиц с ограниченными возможностями здоровья (о специальном образовании)", принятого Государственной Думой 18 июля 1996 г.

Участковый детский врач-психиатр предварительно обязан осмотреть ребенка и провести необходимое обследование.

В работе комиссии участвуют: председатель комиссии - представитель образования, врач-психиатр, дефектолог, психолог, логопед (см. положение 6).

Врач-психиатр принимает участие в работе окружных медико-психолого-педагогических комиссий по определению профиля обучения неуспевающих в массовых школах учеников, решению наиболее сложных в диагностическом отношении случаев, отграничению умственной отсталости от сходных состояний, выявлению структуры умственного дефекта. ОМПГТК проводятся в течение года по заранее определенному графику. Обследуются дети только в присутствии родителей или опекунов, при наличии выписки из амбулаторной карты от район­ного психиатра, характеристики педагога, дневника успеваемости и школьных тетрадей. За один день комиссия может принять 5—6 человек и дать индивидуальные рекомендации по дальнейшему обучению данного ребенка.

Деятельность медико-психолого-педагогической комиссии руководствуется принципами и методами комплексного подхода к обследованию ребенка.

Ниже дано приложение с перечнем инструкций о работе специалистов, которые занимаются охраной психического здоровья детей.

Приложение1

Приказ Минздравмедпрома России
от 13.02.95. № 27

Приложение 4
Штатные нормативы медицинского, фармацевтического,
педагогического и иного персонала психоневрологических
диспансеров, отделений, кабинетов

   1. Штатные нормативы медицинского, фармацевтического, педагогического и иного персонала психоневрологических дис­пансеров, диспансерных отделений, республиканских, краевых, областных больниц:
         1. Врачебный персонал.
               1. Должности врачей для оказания всех видов психиатрической помощи (кроме наркологической) устанавливаются из расчета 1 должность:
                      * участкового врача-психиатра на 25 тысяч взрослого (18 лет и старше) населения;
                      * участкового подросткового врача-психиатра на 15 тысяч подростков (в возрасте от 15 до 17 лет включительно);
                      * участкового детского врача-психиатра на 15 тысяч детей (до 14 лет включительно).
         2. Должности участковых врачей-психиатров для оказания амбулаторной психиатрической помощи населению сельских районов и жителям населенных пунктов, подчиненных администрации городов (т.е. административно не входящих в сельский район), устанавливаются из расчета 1 должность на 40 тысяч населения (взрослых, подростков, детей), но не менее 1 должности участкового врача-психиатра на район (с учетом этих должностей в диспансерных отделениях (кабинетах) городов районного подчинения).
         3. Должности детских (подростковых) врачей-психиатров для оказания помощи учащимся школ-интернатов для детей с задержкой психического развития, умственной отсталостью, специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных профессионально-технических училищ устанавливаются из расчета 1 должность на каждое указанное учреждение (но не менее от 60 до 100 детей, учитывая длительность пре­бывания в интернатах).

Положение 1
О работе участкового детского психиатра
районного психоневрологического
диспансера1

   1. В качестве детского психиатра, обслуживающего детское население, может работать врач, имеющий специальную подготовку по детской психиатрии. Должность участкового психиатра выделяется для обслуживания 15 тыс. детского населения, по приказу МЗ РФ №27 от 13 февраля 1995 года ("Штатные нормативы медицинского, фармацевтического, педагогического и иного персонала психоневрологических диспансеров, от­делений, кабинетов").
   2. Участковый детский психиатр психоневрологического диспансера (отделения, кабинета) является организатором специализированной лечебно-профилактической помощи детям, страдающим психозами, пограничными с психозами состояниями, неврозами и другими психическими расстройствами, на территории обслуживаемого участка.
   3. Рабочим местом участкового детского психиатра, если он находится в штате психоневрологического диспансера, может быть ПНД или детская поликлиника обслуживаемого им участка (связь с педиатрами, логопедами, невропатологами и другими специалистами в детской поликлинике).
   4. Работа участкового детского психиатра строится и проводится по принципу участковое™. Его рабочий день равен шести часам (при шестидневной рабочей неделе). Прием проводится по скользящему графику, т.е. в утренние и вечерние часы. Время, выделяемое на обслуживание больных на дому и оформление медицинской документации, согласовывается с администрацией. Норма нагрузки участкового детского психиатра ПНД (поликлиники, отделения, кабинета) составляет 2,5 больного в час (первичных и повторных). Возможно проведение приема больных в диспансере (детской поликлинике) 5 раз в неделю (в зависимости от продолжительности рабочей недели).
   5. Основными задачами участкового детского психиатра являются проведение лечебных и социальных мероприятий, направленных на обеспечение правильного психического развития детей, проживающих на территории участка, снижение сре­ди них психической заболеваемости.
      Для решения этих задач участковый психиатр осуществляет следующие функции:
          * поддерживает постоянную связь с психиатрами детских специальных учреждений (вспомогательная школа, пси­хоневрологические детские сады, психоневрологические санатории, городская медико-психолого-педагогическая комиссия, окружная медико-психолого-педагогическая комиссия и др.), с участковыми педиатрами в целях улучшения наблюдения за детьми, состоящими на наблюдении;
          * систематически проводит санитарно-просветительную, пси­хогигиеническую работу с родителями и лицами, обес­печивающими воспитание и уход за детьми;
          * обеспечивает выявление детей с психическими наруше­ниями, их динамическое наблюдение (диспансерное — "Д" или консультативное - "К") и организует комплекс необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий этим детям;
          * при необходимости на участке обслуживания посещает де­тей с психическими заболеваниями на дому при согла­сии родителей;
          * врач-психиатр обеспечивает госпитализацию детей с пси­хическими нарушениями по медицинским показаниям в психиатрические и психоневрологические стационары при согласии родителей (приказ № 245 МЗ РФ от 1992 года и Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании");
          * осуществляет социально-бытовую и патронажную помощь состоящим под наблюдением больным детям.
          * Участковый детский психиатр ежегодно проводит анализ своей работы и представляет отчет, согласно существующим инструкциям, главному врачу ПНД.

   1. На основании анализа годового отчета участковый детский психиатр составляет план работы на следующий год, в котором предусматривает конкретные лечебно-профилактические и социальные мероприятия, направленные на оздоровление детского населения на территории обслуживаемого участка.
   2. Участковый детский психиатр обеспечивает правильное ведение всей необходимой медицинской документации, согласно приказам и инструкциям МЗ РФ.
   3. Детский участковый психиатр может выполнять санитарно-просветительную работу в детских учреждениях района путем бесед и лекций по вопросам охраны нервно-психического здоровья детей (при согласии и присутствии родителей).

Права

Участковый врач имеет право:

    * назначать или отменять лечебно-профилактические мероприятия, назначенные другими врачами, исходя из це­лесообразности и динамического наблюдения за состоянием больного;
    * проверять правильность и своевременность выполнения средним персоналом врачебных назначений;
    * принимать участие в работе по рассмотрению жалоб от родителей;
    * вносить предложения об улучшении деятельности участка;
    * использовать ежегодный отпуск для отдыха (28 рабочих и 30 календарных дней);
    * детский врач-психиатр имеет право на систематическое повышение квалификации на курсах усовершенствования при кафедре детской психиатрии и научно-исследовательских институтах с полным освобождением от работы в своем учреждении, в соответствии с действующим положением (1 раз в 5 лет).

Для посещения организационно-методических семинаров, лекций, консультаций специалистов в г. Москве детским психиатрам выделяется 1 день в месяц (второй четверг, приложение № 4 к приказу ГУЗМ № 312 от 1969 года и № 41 от 1982 года). Методический центр находится в детской городской психиатрической больнице № 6 г. Москвы. Эти посещения приравниваются к повышению квалификации психиатра.
Правила безопасности при приеме больных

    * Перед началом работы убедитесь, что в кабинете нет по­сторонних предметов, которыми больные могут нанести повреждения Вам или себе;
    * убедитесь, что все двери и окна в кабинете имеют исправные замки и свободно открываются и закрываются;
    * располагайтесь за столом и перемещайтесь по кабинету так, чтобы постоянно видеть больного;
    * не одевайте ярких одежд и украшений, которые могли бы чрезмерно привлечь внимание больного;
    * инвентарь, инструменты, канцелярские предметы долж­ны находиться в недоступном для больного месте, а электрощиты закрыты на замок;
    * не курите в кабинете;
    * следите за правильной освещенностью рабочего места и периодическим проветриванием кабинета, не допуская сквозняков;
    * кабинет детского психиатра должен быть оснащен дидактическими пособиями, игрушками, сейфом для медицинской документации;
    * выходя последним из кабинета, всегда запирайте кабинет или захлопывайте на спец. защелку.

Положение 2
Инструктивные обязанности
участковой медицинской сестры
психоневрологического диспансера

Работа участковой медицинской сестры складывается из 3 разделов:

1. Прием с врачом. 2. Работа на участке по заданию врача. 3. Постоянная связь участковой медсестры с медсестрой и врачом спец. учреждений, где находится ребенок, состоящий на учете у врача-психиатра.
Общая часть

К самостоятельной работе по профессии "участковая медицинская сестра" допускаются лица не моложе 18 лет со среднем медицинским образованием. Назначается и увольняется главным врачом ПНД по представлению главной медсестры ПНД в соответствии с действующим законодательством. В сво­ей работе руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, распоряжениями вышестоящих должностных лиц и настоящей инструкцией.

Медицинская сестра работает в режиме работы ПНД и детской поликлиники по графику, составленному администрацией. Медицинская сестра по производственной необходимости по распоряжению главного врача может быть переведена в другое подразделение в том же режиме работы.

Медицинская сестра в административном отношении непосредственно подчиняется Главной медсестре ПНД, заведующему отделением и участковому врачу-психиатру.
Функциональные обязанности

   1. Медицинская сестра обязана строго соблюдать требования психиатрического режима диспансера, во время работы проявлять должную выдержку и дисциплинированность, не вправе сообщать близким и родственникам больного никаких сведений о его психическом состоянии и диагнозе заболевания.
   2. Медицинская сестра должна быть компетентной в вопросах, касающихся правового положения больных, знать существующие законоположения о временной нетрудоспособности, о правах на пенсионное обеспечение, об опеке, праве на жилплощадь и дополнительную жилплощадь по болезни, должна знать об осложнениях брачных взаимоотношений, возникающих в связи с психическими заболеваниями.
   3. Медсестра должна проявлять выдержку и такт и быстро ориентироваться в обстановке.
   4. Медицинская сестра районного ПНД обязана выполнять следующие разделы работы:
          * до начала приема больных обеспечить необходимые условия для ведения приема: проверить санитарное состоя­ние кабинета, подготовить рецепты, справки, журналы, специальные амбулаторные карты больных, записанных на прием;
          * под руководством врача вести приемный журнал, картотеку динамического наблюдения психически больных (ф-ЗО-1/у пс) и картотеку консультативного наблюдения (ф-25-у), выписывать рецепты;
          * во время приема осуществлять надзор за больными, обеспечивать прием больных согласно предварительной записи, выявлять на приеме больных, которые по психическому состоянию (возбуждение, припадки и др.) нуждаются в приеме вне очереди;
          * осуществлять согласно записи в амбулаторной карте направление больных в другие кабинеты и лаборатории для проведения исследований, а также больных, подлежащих госпитализации;
          * оформлять составленные врачом заключения и выписки из амбулаторных карт, заключения по заочным консультациям, ответы на запросы органов здравоохранения, других учреждений и родительские письма, согласно приказу. № 245 МЗ РФ от 2 сентября 1992 г.
          * в случае необходимости выезжать на дом к больным совместно с участковым врачом;
          * следить за техническим оформлением амбулаторных карт, после окончания приема;
          * помогать врачу в ведении формы-39 и принимать участие в разработке отчетных данных;
          * принимать участие в санитарно- просветительной работе на участке.
   5. Медицинская сестра обязана систематически повышать уровень своих профессиональных знаний, принимать участие в клинических разборах больных в ПНД, сестринских конференциях и на курсах повышения квалификации (1 раз в 5 лет).

Права

Медицинская сестра имеет право:

   1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей;
   2. Вносить предложения главной медсестре об улучшении условий своего труда;
   3. Получать ежегодный отпуск для отдыха (28 календарных и 30 рабочих дней).

Положение 3
О работе старшего детского психиатра района

   1. Районный психиатр назначается приказом районного от­дела здравоохранения и по согласованию с консультативным центром по детской психиатрии из числа лучших психиатров района.
   2. Районный психиатр на общественных началах в своей дея­тельности руководствуется приказами, инструкциями, методи­ческими и другими указаниями главного управления здраво­охранения, указаниями главного детского психиатра города,
   3. Основными задачами старшего районного детского пси­хиатра являются:
          * систематическое изучение, обобщение и представление главному детскому психиатру сведений о состоянии пси­хиатрической помощи детям, об укомплектовании кад­рами и их перестановке (в г. Москве — через организационный методический кабинет детской городской пси­хиатрической больницы № 6);
          * составляет годовые отчеты о деятельности детских пси­хиатров района и представляет их до 10 января каждого года в организационно-методический кабинет;
          * дает предложение главному психиатру совместно с глав­ным врачом ПНД: о кандидатах в ординатуру, представ­ляет кандидатов на аттестацию; совместно с психиатрами района готовит представление об улучшении и дальнейшей специализации психиатрической помощи детям, ис­пользовании и расстановке кадров детских психиатров в районе обслуживания;
          * участвует в бригадах по проверке работы отдельных пси­хоневрологических учреждений закрепленного района и других районов города по заданию Главного управления здравоохранения и главного специалиста города по психиатрии;
          * обеспечивает организационно-методическое руководство работой всех психоневрологических учреждений района по заданию главного врача ПНД и городского центра по детской психиатрии;
          * обеспечивает участие психиатров района в ежемесячный конференциях детских психиатров г. Москвы;
          * организует консультативные выезды в учреждения рай­она для оказания помощи в организации лечебной и про­филактической работы с согласия Управления здравоохра­нения;
          * координирует работу окружной медико-психолого-педа­гогической комиссии.
   4. Районному детскому психиатру предоставляется право:
          * давать руководителям лечебно-профилактических учреж­дений района разъяснения по методическим и специальным вопросам профилактики и лечения;
          * вносить предложения и привлекать психиатров района к осуществлению всех мероприятий, направленных на дальнейшее совершенствование психиатрической помощи детям.
   5. Главные врачи лечебно-профилактических учреждений, в которых работают старшие районные детские психиатры, обязаны:
          * обеспечивать выполнение технической работы в деятель­ности старших районных детских психиатров; передач} телефонограмм, созывы совещаний, печатание методических писем, отчетов, справок и т.д.;
          * при необходимости обеспечивать старшего районного дет­ского психиатра транспортом для поездок в кабинеты рай­онных детских поликлиник и других форм работы в зависимости от требований в районе обслуживания.

Положение 4
Памятка
для спец. учреждений по работе с детьми и подростками-инвалидами с детства (д/дома, интернаты и другие коррекционные школы)

В учреждении должен быть список детей-инвалидов до 16 лет (даты первичного назначения инвалидности и дата переосвидетельствования).

Маркировка в истории болезни "Инвалиды детства".

Дети-инвалиды, поступившие из других учреждений, должны иметь выписку от врача и педагогическую характеристику; данные о том, кем был впервые освидетельствован ребенок; план реабилитации и лечения ребенка (приказ № 656 комитета здравоохранения от 04.12. 98 г.).

Учет детей-инвалидов, которые учатся по индивидуальной программе, на надомном обучении в интернате (д/доме), с указанием, кто оформил обучение.

Осмотр инвалидов на МПК в учреждении должен проводиться 2 раза в году: с выпиской психиатра, характеристикой логопедов и педагогов-дефектологов, запись в истории болезни и план реабилитации должен быть на каждого ребенка-инвалида с детства.

В план реабилитации на текущий год на каждого ребенка-инвалида с детства должны входить рекомендации, составленные психиатром, логопедом, дефектологом, преподавателем по труду, по восстановлению или коррекции нарушенных (ограниченных) функций жизнедеятельности инвалида-ребенка.

Специалистами используются приказы МЗ РФ и Комитета труда № 95 от 1996 года "Об оформлении направления на медико-социальную экспертизу" и постановления Министерства труда и социального развития и МЗ РФ № 1/30 от 29.01.1997 года "Об утверждении классификаций и временных критериев при осуществлении экспертизы в учреждении; кто ответственен за это в учреждении".

В истории болезни ребенка, готовящегося для представления на медико-социальную экспертизу по инвалидности, должны быть: этапный эпикриз, данные профилактического (диспансерного) осмотра специалистами — педиатра, лор-врача, хирурга-ортопеда, невропатолога, окулиста, заключение психиатра, ЭХО-, РЭГ-, ЭЭГ-исследований (по показаниям), заключение логопеда, дефектолога, педагога в данном году, характеристика воспитателя, преподавателя по труду.

Должны быть перечислены все реабилитационные мероприятия, проведенные ребенку до данного момента в учреждении.

Должны быть представлены следующие медицинские формы: форма 026/у, форма 0112/у, форма 25/у, медицинские за­ключения по форме 027/у согласно приказа № 656 Комитета здравоохранения от декабря 1998 года, форма 0-80, освидетельствование детей-инвалидов.

В бюро МСЭ должна проводиться за 1 месяц до истечения срока инвалидности.

Если ребенок был освидетельствован ранее в бюро МСЭ - приложить подлинник справки МСЭ.

Если ребенку определялась инвалидность органами здравоохранения, приложить копию заключения предыдущего освидетельствования.

Для разработки ИПР ребенку-инвалиду необходимо решение КЭК с указанием не только проведенных реабилитационных мероприятий, но и их эффективности, а также вновь рекомендуемых мероприятий (по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации).

Положение 5
О работе детского психиатра в школе или
школе-интернате для детей с умственной
отсталостью

Ставка врача-психиатра на школу-интернат для умственно отсталых детей устанавливается согласно приказу № 27 МЗ РФ от 13.02.95 г. и приложению 4 (1.1.3).

    * На должность врача-психиатра коррекционной школы или школы-интерната для детей с умственной отсталостью назначается специалист по детской психиатрии.
    * Детский психиатр работает под руководством главного врача ПНД, в штате которого он находится.
    * Работа детского психиатра строится и проводится в контакте с врачом-педиатром коррекционной школы или школы-интерната.
    * Врач-психиатр школы-интерната в своей работе осуществляет постоянную связь с районными детскими участковыми психиатрами, с наркологическими районными диспансерами (подростковым наркологом) и подростковыми врачами ПНД.
    * Детским психиатром дважды в год проводятся углубленные осмотры всех нуждающихся учащихся с целью фиксации динамики психического развития, а также выявления осложненных форм умственной отсталости. Обязательная диспансери­зация всех учащихся 1-го и 8-го классов во втором полугодии.
    * Детским психиатром осуществляется наблюдение за учащимися с осложненными формами умственной отсталости (психопатоподобным, неврозоподобным синдромами, с нарушением поведения и другими формами психических расстройств) согласно группам динамического учета по форме 30-ПС.

Детским психиатром школы-интерната назначается лечение учащимся с осложненной формой умственной отсталости и при необходимости — госпитализация в психиатрическую больницу при согласии родителей.

    * Детским психиатром коррекционной школы проводятся консультации и работа с родителями детей по разъяснению патологии и назначенного лечения.
    * Врач-психиатр ПНД, обслуживающий больных детей коррекционной школы-интерната, может являться членом окружной медико-педагогической комиссии, участвовать в работе комиссии ПНД по решению вопроса о выводе больных детей по психическому состоянию в учреждения социального обес­печения или другие учреждения.
    * В организационно-методической работе психиатр, обслуживающий контингент больных детей школы-интерната, руководствуется установками городского диспансера (в г. Москве — центр при ДПБ № 6).

Ответственность медицинских работников

Медицинские работники несут ответственность за четкое и своевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящими инструкциями и правилами внутреннего трудового распорядка учреждения.

Положение 6
Распределение обязанностей между членами
окружной медико-психолого-педагогической
комиссии

Председатель, заместитель председателя комиссии: организует общее руководство деятельностью комиссии; составляет и утверждает приказ по конкретному составу комиссии; контролирует правильность ведения обследованных детей; обеспечивает непрерывность работы комиссии; проводит работу с родителями при рассмотрении конфликтных ситуаций; составляет анализ и отчет о деятельности комиссии по отбору детей в специальные (коррекционные) образовательные учреждения.

Врач-психиатр: отвечает за проведение медицинского обследования; подробно изучает анамнез, особенности раннего развития, условия воспитания, взаимоотношения в семье, детском коллективе и т.д.; обследует соматический и неврологи­ческий статус с целью выявления сопутствующей патологии; проводит клинические обследования; дает клиническую оценку состояния ребенка; при необходимости направляет на дообследование; консультации к другим специалистам или в ста­ционар; делает подробную запись в амбулаторной карте и в протоколе психолого-педагогического обследования ребенка; ус­танавливает диагноз с учетом результатов обследования всеми специалистами; дает рекомендации по лечению, динамическому наблюдению, при необходимости решает вопрос об установлении инвалидности детства.

Педагог-дефектолог: оценивает объем имеющихся знаний, навыков, их соответствие возрасту, классу обучения; проводит обследование с целью выявления структуры дефекта, аномалии развития ребенка; устанавливает особенности личности ребенка; определяет степень способности ребенка к обучению; определяет тип учреждения для обучения ребенка; делает соответствующую запись в протоколе психолого-педагогического обследования ребенка.

Логопед: квалифицирует особенности и дефекты речи, навыки чтения и письма; устанавливает уровень речевого развития и соответствие его уровню интеллектуального развития; уточняет сведения о характере раннего речевого развития, определяя состояние фонематического слуха; проводит обследо­вание артикуляционного аппарата; выявляет уровень импрессивной и экспрессивной речи, словарный запас; если ребенок умеет читать, то дает заключение о технике чтения, проверяя его осмысленность и понимание содержания прочитанного; в предоставленных самостоятельных письменных работах по рус­скому языку изучает характер ошибок; делает запись в прото­коле психолого-педагогического обследования ребенка.

Психолог: проводит психологическую диагностику различного профиля и предназначения: а) определяет степень отклонений (умственных, физических, эмоциональных) в развитии ребенка, а также различного вида нарушений социального развития; б) определяет умение ребенка воспринимать и использовать помощь в выполнении поставленного перед ним задания; в) определяет факторы, препятствующие развитию личности ребенка; г) составляет психолого-педагогические за­ключения по результатам обследования ребенка с целью ори­ентации преподавательского коллектива и родителей в пробле­мах его личностного и социального развития; д) делает запись в протоколе психолого-педагогического обследования ребенка.

Секретарь комиссии: отвечает за медико-педагогическую документацию; ведет журнал учета работы комиссии; перед началом работы комиссии проверяет правильность оформления и наличие документов, имеющихся у родителей, в соответствии с положением об окружной медико-психолого-пе­дагогической комиссии; проверяет документацию в архиве.

1 Это и последующие положения разработаны на основании прика­зов МП РФ, МЗ РФ, комитетов здравоохранения и образования замес­тителем главного врача ДПНБ № 6 г. Москвы по внебольничной помощи Андреевой Л.А.