Приказ Минтруда России от 09.03.2017 N 250Н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ БЛИЗКОГО РОДСТВЕННИКА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА"
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_218721/

В соответствии с пунктом 17 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 48, ст. 6401; 2011, N 14, ст. 1956; 2012, N 22, ст. 2868; N 37, ст. 5002; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 26, ст. 3577; N 43, ст. 5892; 2016, N 48, ст. 6781), приказываю:
Утвердить форму акта об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению.
 
Министр
М.А.ТОПИЛИН
 

Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 9 марта 2017 г. N 250н
 
Форма
 
Бланк органа опеки и попечительства
 
Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
 
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
 
    Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность лица, проводившего
обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                             (при наличии), дата рождения
___________________________________________________________________________
близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем
                     совершеннолетнего недееспособного
___________________________________________________________________________
                или не полностью дееспособного гражданина)
    Документ,  удостоверяющий  личность  близкого родственника, выразившего
желание  стать  опекуном  или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина _________________________________
                                            (наименование, серия, номер,
                                                 кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
    Место  фактического  проживания и проведения обследования условий жизни
близкого  родственника,  выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/или проживают фактически):
 
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Год рождения
Место работы, должность или место учебы
Родственное отношение
С какого времени проживает на данной жилой площади               
 
    Информация  об  отсутствии/наличии  установленных  Гражданским кодексом
Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994,
N  32,  ст.  3301;  2008,  N  17,  ст.  1756) обстоятельств, препятствующих
назначению   опекуном  близкого  родственника,  выразившего  желание  стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном
или   попечителем   совершеннолетнего   недееспособного  или  не  полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
                         конкретных обстоятельств)
 
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
 
______________________________________________________ _________ __________
(должность руководителя органа опеки и попечительства) (подпись)  (Ф.И.О.)
 
                                                                       М.П.