Приказ Минздрава России от 30.12.2016 N 1028Н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИЦ, ПОДВЕРГНУТЫХ АДМИНИСТРАТИВНОМУ АРЕСТУ"
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_211885/

Приложение N 1. Порядок медицинского освидетельствования лиц, подвергнутых административному аресту
Приложение N 2. Акт медицинского освидетельствования лица, подвергнутого административному аресту (Форма)