МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 ПРИКАЗ от 7 апреля 2016 г. N 216н
 
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ
 
В соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446; 2013, N 27, ст. 3459, 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951; 2014, N 23, ст. 2930; N 30, ст. 4106, 4244, 4247, 4257; N 43, ст. 5798; N 49, ст. 6927, 6928; 2015, N 1, ст. 72, 85; N 10, ст. 1403, 1425; N 14, ст. 2018; N 27, ст. 3951; N 29, ст. 4339, 4356, 4359, 4397; N 51, ст. 7245; 2016, N 1, ст. 9, 28) приказываю:
1. Утвердить форму информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2007 г. N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 октября 2007 г., регистрационный N 10308).
 
Министр
В.И.СКВОРЦОВА

 
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. N 216н
 
Форма
 
                   Информированное добровольное согласие
           на проведение искусственного прерывания беременности
                            по желанию женщины
 
    Я, нижеподписавшаяся, ________________________________________________,
____ года рождения в соответствии со статьями 20 и 56  Федерального  закона
от  21  ноября  2011  г. N 323-ФЗ "Об основах  охраны  здоровья  граждан  в
Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне
искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):
    медикаментозным методом;
    путем  хирургической  операции  с разрушением и удалением плодного яйца
(эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием.
    1.  Перед  направлением  на  искусственное  прерывание беременности мне
предоставлено  время  для  обдумывания  и принятия окончательного решения в
течение (нужное подчеркнуть):
    48 часов;
    7 дней <1>.
    В течение указанного периода:
    я  проинформирована  о  сроке  моей  беременности, об отсутствии у меня
медицинских  противопоказаний  к вынашиванию данной беременности и рождению
ребенка;
    мне  проведено/не  проведено   (нужное   подчеркнуть)    ультразвуковое
исследование  (далее  -  УЗИ)  органов  малого  таза,  в  процессе которого
продемонстрировано  изображение  эмбриона  и  его сердцебиение (при наличии
сердцебиения)  <2>:  "__" _______ 20__ г. (указать дату проведения согласно
отметке   в  медицинской  документации  или  дату  отказа  от  медицинского
вмешательства, оформленного в установленном порядке);
    я  проконсультирована  психологом (медицинским психологом, специалистом
по социальной работе) по вопросам психологической и социальной поддержки.
    2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:
    о том, что имею право не делать искусственное прерывание беременности и
не прерывать беременность;
    о  том,  что  при  условии  строжайшего  соблюдения  правил  проведения
искусственного   прерывания   беременности   могут   возникнуть   следующие
осложнения:
    после  проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в
качестве отдаленных последствий:
    бесплодие;
    хронические  воспалительные  процессы  матки  и  (или) придатков матки;
нарушение   функции   яичников;  тазовые  боли;  внематочная  беременность;
невынашивание    беременности;   различные   осложнения   при   вынашивании
последующей  беременности  и  в  родах  -  преждевременные  роды, различные
осложнения  родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом
периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки;
    скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки,
острый  и  (или)  подострый  воспалительный процесс матки и (или) придатков
матки,   вплоть   до  перитонита,  что  потребует  повторного  оперативного
вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки;
    во время проведения искусственного прерывания беременности:
    осложнения анестезиологического пособия;
    травма  и  прободение  матки  с возможным ранением внутренних органов и
кровеносных сосудов;
    кровотечение,  что  может потребовать расширения объема операции вплоть
до   чревосечения   и   удаления  матки,  хирургического  вмешательства  на
внутренних органах.
    3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
    механизме  действия  назначаемых  мне  перед  проведением  и  во  время
проведения  искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов
для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;
    основных этапах обезболивания;
    необходимости  прохождения  медицинского  обследования  для контроля за
состоянием   моего  здоровья  после  проведения  искусственного  прерывания
беременности;
    необходимости   приема   лекарственных   препаратов   для  медицинского
применения в соответствии с назначениями лечащего врача;
    режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях
после   проведения   искусственного  прерывания  беременности  и  возможных
последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;
    методах предупреждения нежелательной беременности;
    сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.
    4. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила
исчерпывающие   ответы.   Мне   разъяснены   возможность   не  прибегать  к
искусственному  прерыванию  беременности  и предпочтительность сохранения и
вынашивания беременности и рождения ребенка.
    5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
    Получив  полную  информацию  о  возможных  последствиях и осложнениях в
связи  с проведением искусственного прерывания беременности, я подтверждаю,
что  мне  понятен  смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я
осознанно  принимаю  решение  о  проведении  мне  искусственного прерывания
беременности.
 
    Пациент ________________________________________ ______________________
                    (фамилия, имя, отчество)               (подпись)
 
    Дата "__" ___________ 20__ г.
 
    6.  Я  свидетельствую,  что  разъяснил  пациентке суть, ход выполнения,
негативные  последствия  проведения искусственного прерывания беременности,
возможность   не   прибегать   к   нему  и  предпочтительность  вынашивания
беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.
    7.  Подтверждаю,  что  рекомендовал  пациентке  проведение  УЗИ органов
малого  таза  для демонстрации изображения эмбриона и его сердцебиения (при
наличии сердцебиения).
 
    Врач-акушер-гинеколог ________________________________ ________________
                              (имя, отчество, фамилия)        (подпись)
 
    Дата "__" __________ 20__ г.
 
--------------------------------
<1> Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<2> Пункт 106 Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 апреля 2013 г., регистрационный N 27960), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 января 2014 г. N 25н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 марта 2014 г., регистрационный N 31644), от 11 июня 2015 г. N 333н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля 2015 г., регистрационный N 37983) и от 12 января 2016 г. N 5н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 февраля 2016 г., регистрационный N 41053).