Письмо Минздрава СССР от 26.07.1988 N 08-14/17-14 "О введении медицинской карты амбулаторного наркологического больного"

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) Министерство здравоохранения СССР
УТВЕРДИЛО:
1. Медицинскую карту амбулаторного наркологического больного ф. N 025-5/У-88 (приложение 1).
2. Инструкцию по оформлению медицинской карты амбулаторного наркологического больного (приложение 2).
3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (приложение 3).
Министерство здравоохранения СССР предлагает организовать издание нового утвержденного документа, снабдив ими все наркологические учреждения (подразделения) в течение 1988-89 гг.
Впредь до издания специальной формы разрешается использовать бланки формы N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного".
На лиц, состоявших на диспансерном учете и профилактическом наблюдении к моменту получения специальной формы, "Медицинская карта амбулаторного наркологического больного" не заводится, а все записи продолжают вноситься в заведенные ранее медицинские карты амбулаторного больного.

Заместитель Министра
А.А.БАРАНОВ

Приложение N 1
Код по ОтКУД .............
Медицинская документация
форма N 025-5/у-88  утверждена Минздравом СССР  N 08-14/17-14 от 26.07.1988 г.

    Дата постановки на учет_________
    Шифр по МКБ ____________________
    Группа зачета __________________
                                                     М    Ж
                Министерство здравоохранения СССР
    ____________________________________________________________
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)

    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

1. Ф.И.О. _______________________________________________________
2. Дата рождения _______________ 3. Домашний адрес ______________
4. Телефон дом.________ сл._________ 5.Семейное положение _______
6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы) ________
_________________________________________________________________
  (для неработающих указать:  пенсионер,  иждивенец,  инвалид  -
                     группа инвал. и причина)
8. Должность __________________

       I. ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ

--------+------------------------------------+-------+-----------¬
¦Дата   ¦Заключительные (уточненные) диагнозы¦Впервые¦  Подпись  ¦
¦(число,¦                                    ¦устан. ¦   врача   ¦
¦месяц, ¦                                    ¦диагноз¦           ¦
¦год)   ¦                                    ¦отм. + ¦           ¦
+-------+------------------------------------+-------+-----------+
+-------+------------------------------------+-------+-----------+
+-------+------------------------------------+-------+-----------+

                      II. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

1. Аллергии _____________________________________________________
2. Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________________________________________________
3. Судимости ____________________________________________________
                     (дата, срок, статья УК)
4. Принудительное лечение _______________________________________
        (с ... по ..., в ЛТП, ИТУ, учрежд.здравоохр.-амб., стац.)
5. Увольнение по ст. 33 КЗОТ РСФСР ______________________________
    (и соотв. статей союзн. респ.)               (дата)
6. Ограничение дееспособности ___________________________________
                                   (дата, сведения о попечителе)
7. Лишение родительских прав ____________________________________
8. Психозы ______________________________________________________
                                      (дата)
9. Рецидивы _____________________________________________________
                                      (дата)
10. Сведения о нарушении режима трезвости _______________________
                                   (дата, где и кем зафиксировано)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

III. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ
-------+---------------------------------+-----------+-----------¬
¦ Дата ¦       Место работы (учебы)      ¦ Должность ¦ Изменения ¦
+------+---------------------------------+-----------+-----------+
+------+---------------------------------+-----------+-----------+

                  IV. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА

Дата _________________  Время ______________________
Причина осмотра:    самостоятельное    обращение;    направлен(а)
милицией,  администрацией,  леч.-   проф.   учреждением,   другие
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
               (причина направления, кем доставлен)

ЖАЛОБЫ:

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Возраст - выглядит старше своих лет, моложе,
соответственно   возрасту.   Телосложение   -   нормостеническое,
астеническое,      гиперстеническое     (истощение,     ожирение)
_________________________________________________________________
Кожные покровы: окраска ________________; тургор _______________;
влажные, сухие; пигментация, депигментация ______________________
                                                (локализация)
высыпания _______________________________________________________
                     (локализация, характер)
следы старых и свежих повреждений, инъекций _____________________
                                                  (характер,
_________________________________________________________________
                            локализация)

Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _____;
Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие; наличие налета ____
_______________.
  (характер)
Состояние зубов: ________________________________________________
Сердечно-сосудистая система. АД _______; _________; пульс _______
уд.  в мин.;  ритм - правильный,  аритмия,  экстрасистолия;  тоны
сердца - звучные, приглушенные, глухие, акцент  _________________
_________________________________________________________________
Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (___ дых. в
мин.); хрипы сухие, влажные ____________________________________.
Желудочно-кишечный тракт.   Тошнота,  рвота,  анорексия,  запоры,
поносы; боли при пальпации живота _______________________________
                                           (локализация)
увеличение печени _________________; селезенка - не пальпируется,
пальпируется.
Мочевыводящая система.  Дизурические  расстройства,  поллакиурия,
полиурия, анурия.
Симптом Пастернацкого  -  отрицательный,  положительный  (справа,
слева).
Половая сфера. Выделения из половых путей ______________________;
снижение, повышение потенции, либидо ____________________________

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Чувствительность: не нарушена,  анестезия,  гипо-,  гиперестезия,
парестезия  _____________________________________.
                          локализация
Двигательная сфера:  не нарушена;  парезы, параличи, расстройства
походки, координации ____________________________________________
                                    (характеристика)
Зрачки: в норме;  миоз, мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая,
отсутствует);
нистагм ________________________________________________.
                        (характеристика)
Тремор: век,   языка,   пальцев   рук.    Подергивания    лицевой
мускулатуры, судороги    или   подергивания   мышц   конечностей,
туловища;  гипертонус,  гиперрефлексия _________________________;
                                             (локализация)
неточное   выполнение   координационных   проб   (пальце-носовой,
пяточно-коленной, указательной);  неустойчивость в позе Ромберга;
смазанность речи, заикание, расстройство  почерка.  Дермографизм:
белый, красный.

Прочие сомато-неврологические нарушения.
_________________________________________________________________

    ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

                (продолжение психического статуса)

                       АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ
                     (при первичном осмотре)

                       АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ
    Дата ______________

Диагноз: _____________________________________________
Трудоспособность:                       НАЗНАЧЕНИЯ:
- сохранена;                    _________________________________
- нетрудоспособен(а)            _____________________________
с _____ по _______              ____________________________
справка ф. 094/у N ________     ________________________
напр.в. стационар _________     _________________________
_________ путевка N _______     ________________________
Группа учета ______________     ________________________
Явка ______________________     _______________________
                                 _________________________________

                Врач _________________

                  V. ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА

Ф.И.О. _____________________________ Адрес ______________________
Дата _________________ Время ______________________
Явился (лась)    самостоятельно,    по    вызову;    доставлен(а)
родственниками, милицией, администрацией, др. ____________________
Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др. _________________

ЖАЛОБЫ:

СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Диагноз: ________________________________________________________
Трудоспособность:                       НАЗНАЧЕНИЯ:
- сохранена;                    _________________________________
- нетрудоспособен(а)            _________________________________
с _____ по _______              _________________________________
справка ф. 094/у N ________     _________________________________
напр.в. стационар _________     _________________________________
_________ путевка N _______     _________________________________
Группа учета ______________     _________________________________
Явка ______________________     _________________________________
                                 _________________________________

                Врач ____________________________

                       VI. ОСМОТР ПСИХОЛОГА
                      (первичный, повторный)

Дата __________________________

УМСТВЕННАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ:

АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА:

ВОЛЕВАЯ СФЕРА:

ЛИЧНОСТЬ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ:

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ:

ПОВЕДЕНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ:

УСТАНОВКА НА ЛЕЧЕНИЕ:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________
                Психолог _________________________

                           VII. ЭПИКРИЗ
                  (переводной, этапный, для ВКК)

Ф.И.О. больного _________________________________________________
Состоит на учете по поводу ______________________________________
_________________________________________________________________
в _______________________________________ с _____________ 19   г.
   (наименование леч. - проф. учреждения)       (дата)
Проводилось лечение _____________________________________________
Отношение к  лечению  и наблюдению:  добросовестное,  формальное;
уклонение от лечения, от наблюдения.
Наличие сопутствующей патологии: ________________________________
Индивидуальные особенности: _____________________________________
                                 (оценка качества ремиссии)
_________________________________________________________________
СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ: _____________________________________________
_________________________________________________________________
Динамика на фоне лечения: _______________________________________
Продолжительность ремиссии ________________ Группа учета ________
РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________
Дата ________________          ________________ _________________
                          ВКК   ________________ _________________
                                ________________ _________________
                                   (должность)      (подпись)

VIII. ДАННЫЕ ПАТРОНАЖА
-------+----------------------------------+-------------+--------¬
¦ Дата ¦    Краткие сведения о больном    ¦ Кем проведен¦Подпись ¦
¦      ¦                                  ¦   патронаж  ¦        ¦
+------+----------------------------------+-------------+--------+
+------+----------------------------------+-------------+--------+

IX. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
------+-----------------+--------------------+-----------+-------¬
¦Дата ¦   Организация   ¦ Вид взаимодействия ¦ Должность ¦Подпись¦
¦     ¦                 ¦                    ¦ медработн.¦       ¦
+-----+-----------------+--------------------+-----------+-------+
+-----+-----------------+--------------------+-----------+-------+

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
------+----------------------+-----------------------------------¬
¦Дата ¦   Вид исследования   ¦       Результат (заключение)      ¦
+-----+----------------------+-----------------------------------+

Приложение N 2

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
Карта заполняется во всех наркологических учреждениях (подразделениях), где организован амбулаторный прием.
Замена уже имеющихся медицинских амбулаторных карт на новую форму не производится. Сведения о лицах, обратившихся для консультации, для лечения от курения табака, заносятся в "Журнал регистрации амбулаторных больных" (форма N 074/у).
Медицинская карта состоит из десяти разделов. Для V, VI, VII и VIII разделов предусмотрена возможность вклеивания вкладышей. По краю корешка карты возможна цветная маркировка.
I раздел - "Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" в медицинской карте амбулаторного наркологического больного служит для краткого отражения динамики состояния пациента с момента его первого осмотра врачом психиатром-наркологом. В него вносится каждое наркологическое заболевание, либо случаи злоупотребления алкоголем или одурманивающими средствами без признаков сформировавшегося заболевания, послужившие причиной обращения пациента в данное учреждение в отчетном году.
Заболевание (злоупотребление без признаков заболевания), обнаруженное у пациента впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз в течение года (психозы), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).
Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в отчетном году вновь вносится в "Лист", но со знаком "-" (минус).
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении пациента, в разделе IV записывается предполагаемый диагноз, а в I раздел вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случаях, когда поставленный и записанный в I раздел диагноз является ошибочным, он зачеркивается, и вписывается новый правильный диагноз без изменения даты.
II раздел - "Сигнальные отметка" заполняется как во время первого осмотра пациента, так и в дальнейшем, по мере поступления информации. В пункте 10 данного раздела "Сведения о нарушении режима трезвости" указываются данные, полученные из медвытрезвителя, отделений милиции, с места работы (учебы) или жительства пациента, из лечебно-профилактических учреждений, ГАИ (если пациент имеет водительские права); в этом же пункте делается отметка о лишении водительских прав с указанием срока лишения.
III раздел - "Профессиональный маршрут" - первая запись вносится во время первичного заполнения карты. В дальнейшем отражается динамика за весь период наблюдения. В графе "Изменения" указывается дата прекращения работы (учебы) и причина (увольнение - с указанием причины; перевод на другую работу; окончание учебного заведения; отчисление из учебного заведения - с указанием причины). Во всех последующих строках данного раздела в 1-й графе указывается дата начала работы (учебы) на новом месте или в новой должности в том же учреждении (предприятии).
IV раздел - "Первичный осмотр нарколога" - указывается время и дата осмотра и его причина. Если пациент направлен официальной организацией, в тексте подчеркивается - какой именно и указывается причина направления. Если имеются сопровождающие, указывается - кто именно. Отражается субъективный анамнез и, по возможности, объективный. Если при первичном осмотре нет возможности собрать объективный анамнез, он вписывается позднее с указанием даты.
V раздел - "Повторный осмотр нарколога" - Ф.И.О. и адрес указываются, если по каким-либо причинам в момент осмотра у врача нет амбулаторной карты пациента. В типографском тексте подчеркиваются условия явки (самостоятельно, по вызову и т.п.) и причина осмотра. В статусах указывается динамика состояния с момента предыдущего осмотра.
VI раздел - "Осмотр психолога" - заполняется психологом данного наркологического учреждения, либо консультантом, на основании проведенного психологического обследования.
VII раздел - "Эпикриз" - заполняется врачом психиатром-наркологом и заверяется подписями членов ВКК.
По мере необходимости вклеиваются вкладыши. Эпикриз заполняется при переводе пациента в следующую группу диспансерного учета и снятии с учета - этапный; при передаче под наблюдение в другое наркологическое учреждение (подразделение) - переводной; при представлении карты на врачебную комиссию - для ВКК.
VIII раздел - "Данные патронажа" - заполняется средними медицинскими работниками, проводившими патронаж пациента на дому. Указывается дата патронажа, должность проводившего патронаж. Не допускается запись в графе "Краткие сведения о больном, его поведении" формулировок типа "Больного не было дома".
Возможно вклеивание вкладышей.
IX раздел - "Взаимодействие с другими организациями" - заполняется врачом психиатром - наркологом или средними медицинскими работниками, контактировавшими с другими организациями лично или письменно по вопросам, касающимся данного пациента. Указываются: дата встречи или отправки письменного сообщения; организация, с которой осуществляется взаимодействие; вид взаимодействия - сверка списков с горрайорганом внутренних дел, ответ на запрос, вызов больного через отделение милиции, присутствие на заседаниях комиссий, народного суда, общественных организаций и т.п.; должность, фамилия и подпись медработника, осуществившего взаимодействие.
X раздел - "Результаты диагностических исследований и консультаций специалистов" - возможны как запись данных, так и их подклейка.
Внутренняя часть задней обложки карты может быть оформлена в виде "кармана", либо использована для подклеивания выписок из других наркологических учреждений, запросов, извещений из ЛТП и т.д.

Начальник Отдела наркологии и  психиатрии Главного управления  лечебно-профилактической помощи  Минздрава СССР
В.Ф.ЕГОРОВ

Приложение N 3

ДОПОЛНЕНИЕ К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ (утвержден приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030)
Включить в перечень форм первичной медицинской документации:

----------------------+-----------+---------+------+-------------¬
¦  Наименование формы ¦  N формы  ¦   Вид   ¦Формат¦Срок хранения¦
¦                     ¦           ¦документа¦      ¦             ¦
+---------------------+-----------+---------+------+-------------+
¦Медицинская карта    ¦025-5/У-88 ¦тетрадь в¦  А5  ¦   15 лет    ¦
¦амбулаторного        ¦           ¦обложке  ¦      ¦             ¦
¦наркологического     ¦           ¦         ¦      ¦             ¦
¦больного             ¦           ¦         ¦      ¦             ¦

Начальник Управления  медицинской статистики
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ