МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 28 марта 2014 г. N 159н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Министр
М.А.ТОПИЛИН

Утверждена приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 159н

форма

(наименование органа (поставщика
                                                  социальных услуг),
                                           ________________________________
                                               в который предоставляется
                                                      заявление)
                                           от ____________________________,
                                                (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) гражданина)
                                           _______________, ______________,
                                           (дата рождения       (СНИЛС
                                             гражданина)      гражданина)
                                           _______________________________,
                                                (реквизиты документа,
                                              удостоверяющего личность)
                                           ________________________________
                                           (гражданство, сведения о месте
                                               проживания (пребывания)
                                           _______________________________,
                                               на территории Российской
                                                      Федерации)
(контактный телефон, e-mail  (при наличии)
                                           от <1> _________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) представителя,
                                              наименование государственного
                                                 органа, органа местного
                                              самоуправления, общественного
                                               объединения, представляющих
                                                   интересы гражданина
                                           ________________________________
                                                 реквизиты документа,
                                              подтверждающего полномочия
                                           ________________________________
                                               представителя, реквизиты
                                              документа, подтверждающего
                                           ________________________________
                                             личность представителя, адрес
                                                места жительства, адрес
                                              нахождения государственного
                                                органа, органа местного
                                             самоуправления, общественного
                                                     объединения)

                                             
Заявление о предоставлении социальных услуг

    Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального
обслуживания _________________________________________________, оказываемые
               (указывается форма социального обслуживания)
__________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
    Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
                                   (указываются желаемые социальные услуги
В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим
обстоятельствам: <2> ______________________________________________________
                          (указываются обстоятельства, которые ухудшают
                                   или могут ухудшить условия
__________________________________________________________________________.
                       жизнедеятельности гражданина

    Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
                                         (указываются условия проживания
                                                 и состав семьи)
    Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого
дохода         получателя(ей)         социальных         услуг        <3>:
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
                                                          (согласен/
                                                          не согласен)

________________ (__________________)          "__" ___________________ г.
    (подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.