Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.



Бронхиальная астма

Сообщений 1 страница 4 из 4

1

http://medi.ru/doc/992026.htm

Доказательная медицина и ее применение в пульмонологии (диагностика и лечение бронхиальной астмы)

А.Н. Цой1, В.В. Архипов1, А.Г. Чучалин2
1 - ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва
2 - НИИ Пульмонологии МЗ РФ, г. Москва

Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Качество имеющейся в распоряжении специалиста информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного клинического случая, при создании медицинских стандартов и формуляров, а также общем планировании деятельности здравоохранения [12]. Предложенная в начале 90-х гг. концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного [2]. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение и претворять в жизнь крупные социально-ориентированные медицинские проекты и инициативы [2].

Прошло почти 10 лет после появления первого международного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) [i]. Российские врачи уже в 1996 г. имели возможность познакомиться с этим документом и применять его в своей практике. Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на отечественные условия и особенности системы здравоохранения в нашей стране [4]. Можно констатировать, что работа с подобными руководствами заставляет нас во многом пересмотреть вопросы обучения и самообразования практических специалистов, стимулирует отказ от рутинных и недостаточно эффективных методов диагностики и лечения и, в конечном счете, повышает уровень медицинской помощи больным БА.

Стандарты и протоколы по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и стационаров, врачи скорой помощи) и посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических сведений и отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию — предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить одинаково высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.

Первые руководства по клинической практике [1,3] строились по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной медицины, и в частности рейтинговой системы рекомендаций, на наш взгляд, более перспективно при подготовке будущих руководств по клинической практике и в дальнейшем обещает стать стандартом при подготовке подобных документов.

Цель настоящего обзора — ознакомить практических врачей с результатами использования концепции доказательной медицины на примере рекомендаций по лечению больных БА. При этом обоснование каждой из рекомендаций проводится с учетом уровня доказательности в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.

Уровень доказательности. Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х гг. рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используются понятия — уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности [19], при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается латинскими числами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение [II].

К I уровню в доказательной медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета-анализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований [2].

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты, не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят ко II уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования — к II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или консенсусах специалистов, принято относить к III или IV уровню [2].

В зависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований — практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным, рандомизированным, двойным слепым, плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.

В системе доказательной медицины отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций (обозначаются латинскими буквами). Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются как А, II уровня — В и т.д. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровня. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и Е, представляются доказанными недостаточно [2, II].

В настоящем обзоре была принята система оценки клинических исследований Canadian asthma consensus report (1999) [8]. При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня авторы опирались на мнение экспертов Великобритании и Канады [7, 18, 25].

Рекомендации по диагностике, оценке состояния больных и лечению бронхиальной астмы

Общие принципы лечения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях

Бронхиальная астма характеризуется значительной вариабельностью тяжести течения. Поэтому для терапии бронхиальной астмы в конце 80-х гг. был предложен ступенчатый терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) [i].

Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы

Первоначально было принято выделять четыре степени тяжести бронхиальной астмы (рис. 2) [ 1, 3]. Впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с «очень тяжелым течением БА», т.е. тех, у кого адекватный контроль достигается только при применении пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) [8]. К этой категории относят также пациентов с так называемой «трудной /тяжелой/ астмой» (аспириновый вариант астмы, ГКС-зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) [10].

Общий алгоритм лечебного подхода к бронхиальной астме приведен на рис. 2. Он включает диагностический этап, выбор схемы первоначального лечения, подбор долговременной терапии заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [i], эффективность терапии оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения ( табл. 1) [8]. Рис. 2

Алгоритм лечения бронхиальной астмы

Диагностика и клиническая оценка бронхиальной астмы

Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) [25]. К диагностическим критериям, специфичным для бронхиальной астмы, относятся (D) [1, 3]:

    * - увеличение ОФВ1, >12% (предпочтительнее >15%, -т.е. примерно 180 мл) через 15 мин после ингаляции бета2-агониста;
    * - увеличение ОФВ1 >20% (около 250 мл) после 10-14 дней лечения преднизолоном;
    * - значимая спонтанная вариабельность ОФВ1.

При оценке ОФВ1, и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале - на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) [З].

Когда проведение спирометрии или бронхопрово-кационного теста недоступны, можно оценить вариа-бельный характер бронхообструкции (> 20%) при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях, что также может указывать на наличие бронхиальной астмы (В) [8].

Для установления диагноза бронхиальной астмы используют бронхопровокационный тест с метахолином (С) [8].

Бронхиальная астма и факторы внешней среды

В целом, тяжесть симптомов астмы коррелирует со степенью чувствительности больного к аллергенам [i], хотя у целого ряда пациентов аллергия не играет ведущей роли в течении заболевания. Следует помнить, что увеличение объема медикаментозной терапии не должно заменять предотвращение контактна больного с аллергенами и ирритантами (С) [i].

Больным астмой также следует избегать контакта с табачным дымом (С) [1] и строго воздерживаться от курения (В) [25].

Больным с астмой следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе (С) [8], но до сих пор не имеется достаточных данных об эффективности применения для этих целей увлажнителей и других средств очистки воздуха (С) [8].

Все взрослые больные с первично возникшей астмой должны проходить обследования для исключения профессионального характера заболевания (В) [5, 8].

Мониторинг и обучение больных бронхиальной астмой.

Обучение пациентов является обязательным компонентом лечения астмы (А) [З]. Целью обучения является контроль за течением заболевания и выбор правильного поведения больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием. Программа обучения не должна строиться только на ознакомлении больных с соответствующей литературой (А), а обучение больных необходимо проводить при каждом личном контакте медицинских работников с пациентами (В) [8], что требует хорошего контакта между медицинским работником и обучаемым (С) [З].

Таблица 1

Признаки контроля за течением астмы [8]

Параметры Их частота или характеристика
Дневные симптомы < 4 дней в нед.
Ночные симптомы < 1 ночи в нед.
Обострения Легкие, редко
Физическая активность Нормальная
Отсутствие на работе или учебе из-за заболевания Нет
Потребность в бета2-агонистах короткого действия < 4 доз в нед.
Величина ОФВ1 или ПСВ > 85% от индивидуального лучшего показателя
Дневные вариации ПСВ* < 15%

Примечание:
Величина ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек. ПСВ — пиковая скорость на выдохе.
*-(ПСВmax-ПСВmin)*100%/ПСВmax

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирогра-фия и пикфлоуметрия) (А) и определение потребности в бронхолитиках (А) [2, 15] в том случае, если пациент ежедневно фиксирует показатели ПСВ и симптомы своего заболевания в виде дневника (А) [8]. Постоянный мониторинг ПСВ может быть полезен у некоторых пациентов, особенно у больных со сниженным восприятием бронхообструкции (С) [8].

Для улучшения контроля за заболеванием для каждого пациента должен составляться письменный индивидуальный план лечения, основанный на самооценке симптомов (В) [З].

Иммунотерапия В общем случае проведение иммунотерапии не может быть рекомендовано для лечения бронхиальной астмы (В) [8]. Она не должна заменять проведение гипоаллергенного режима (С). Возможность иммунотерапии может рассматриваться в тех случаях, когда предотвращение контакта с аллергеном и фармакотерапия не приводят к адекватному контролю за активностью заболевания (А). Хорошо контролируемая астма не является противопоказанием к проведению иммунотерапии по поводу аллергического риноконъюнктивита и гиперчувствительности к яду насекомых (С) [8].

Ингаляционные ГКС

Ингаляционные ГКС эффективны при лечении БА (А) [5] и могут способствовать сокращению применения системных ГКС у больных с ГКС-зависимым течением БА (А) [7]. Назначение ингаляционных ГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках (А) [б]. Лучший уровень контроля за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ингаляционных ГКС (А) [б]. Позднее начало лечения ингаляционными ГКС в последующем бывает связано с более низкими результатами функциональных тестов (С) [8].

Все препараты из группы ингаляционных ГКС в эквивалентных дозах обладают одинаковой эффективностью (А) [З]. В проведенных исследованиях была доказана высокая эффективность ингаляционных ГКС при назначении два раза в день. При применении ГКС четыре раза в день эффективность лечения незначительно возрастает по сравнению с назначением той же дозы дважды в день (А) [7].

Ингаляционные ГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении бета2-агонистов короткого действия составляет 2 или 3 раза в день и более (А) [7]. Первоначальная дневная доза ингаляционных ГКС обычно составляет 400-1000 мкг (беклометазона), при более тяжелом течении бронхиальной астмы можно рекомендовать более высокие дозы ингаляционных ГКС или начать лечение системными ГКС (С) [7]. Стандартные дозы ингаляционных ГКС (эквивалентные 800 мкг беклометазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на беклометазон (А) [7].

Если при лечении ингаляционными ГКС достигнут положительный результат, дозу ГКС следует постепенно снижать до минимальной, обеспечивающей контроль за проявлениями астмы (С) [З]. Снижение доз ингаляционных ГКС следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу на 25-50 % от исходной, после того как состояние больного остается устойчивым в течение 3 мес (С) [7].

При обострениях бронхиальной астмы следует увеличить дозу ингаляционных ГКС в 2-4 раза (D) [8] или назначить преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут (А) [3, 17]. Повышенная доза ГКС должна поддерживаться в течение 10-14 дней (С) [18].

Существенные опасения больных вызывает безопасность применения ГКС. Между тем, ингаляционные ГКС в низких и средних дозах сравнительно редко вызывают клинически значимые нежелательные эффекты и обладают очень хорошим отношением риск/польза (А) [8].

Пациентам, наследственность которых отягощена появлением глаукомы, повышением внутриглазного давления, через 5 дней регулярного приема ингаляционных ГКС должны пройти обследование окулиста, которое в дальнейшем следует регулярно повторять (D) [8]. Взрослым пациентам, получающим > 1000 мкг/сут в пересчете на беклометазон дипропионат, показано проведение денситометрии, в том случае если у них имеются факторы риска остеопороза (С) [8].

Больные, регулярно принимающие ингаляционные ГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной адсорбции препарата (А) [З]. Применение спейсера также снижает риск нежелательного действия ингаляционных ГКС (D) [1, З].

Бета2-агонисты короткого действия

Бета2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов бронхиальной астмы (А) и профилактики астмы физического усилия (А) [3, 22]. Хотя применение бета2-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению величины ПСВ (А) [18], эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (А) [i]. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме бета2-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии (А) [1, З].

Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять бета2-агонисты короткого действия (А) [i]. Например, сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем хромогликат натрия (А) [7].

Пероральные бронхолитики следует рассматривать как препараты второго ряда после ингаляционных бронхолитиков (С) [З].

Бета2-агонисты длительного действия

Применение бета2-агонистов длительного действия является альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы [13, 23]. Эти лекарственные средства могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы (А) [3, 8]. Не рекомендуется применять бета2-агонисты длительного действия для купирования острых приступов астмы (за исключением формотерола) и применять эти лекарственные средства при отсутствии противовоспалительной терапии (В). На фоне применения бета2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов (В) [З].

У большинства больных, получавших сальметерол, удается достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении его по 50 мкг дважды в сутки (В) [13]. Сальметерол вызывает значимую бронходилатацию в течение 12 ч; при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты не существенны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (В) [13]. Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в течение дня (А) [7]. Назначение сальметерола у больных с недостаточным контролем за течением БА может быть столь же эффективно, как увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза [23].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТ) являются альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы. Эти лекарственные средства могут применяться совместно со средними и высокими дозами ингаляционных ГКС (А) [З]. Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛТ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных бронхиальной астмой, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛТ являются препаратами выбора (D) [8]. Другим показанием к назначению АЛТ является аспириновый вариант бронхиальной астмы (D) [8].

Дополнительная терапия

Препараты хрома. Кромогликат натрия и недокромил могут применяться как альтернатива бета2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия (А) [З]. Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил хромогликату натрия или наоборот (А) [i]. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда лечения БА (А), тем не менее у детей младше 12 лет и взрослых с легким течением астмы он может являться альтернативой низким дозам ингаляционных ГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС (А).

Теофиллин. Теофиллин не должен применяться при бронхиальной астме в качестве препарата первого ряда

(А) [З]. У пациентов с течением астмы, при котором средние дозы ингаляционных ГКС неэффективны, добавление к теофиллина лечению ГКС может улучшить контроль за течением астмы и сократить потребность в ГКС (В) [i]. Дозу теофиллина следует увеличивать постепенно путем титрации (С) [i].

Антихолинэргические средства. Препараты этой группы не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения бронхиальной астмы, за исключением случаев толерантности к действию бета2-агонистов (С) [8].

Кетотифен не рекомендуется для лечения бронхиальной астмы (В) [8].

Средства доставки

При лечении бронхиальной астмы ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных средств перорально или парентерально (А) [З]. В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяются со спейсером или без него), порошковые ингаляторы (турбухайлер, дискхайлер, циклохайлер и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (С) [8]. Согласно этому алгоритму, первоначально больным астмой следует назначать лекарственные препараты в виде дозированных аэрозольных ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (объем > 0,75 л). Если же и при использовании дозированного ингалятора со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или дозированного аэрозольного ингалятора «легкое дыхание».

Аэрозольный ингалятор со спейсером показан для всех возрастных групп, у пожилых больных и детей можно применять аэрозольный ингалятор со спейсером, оснащенным лицевой маской (В). При использовании любой системы доставки ингаляционных препаратов необходимо периодически оценивать технику ингаляции и проводить обучение больных (А) [З].

Применение ингаляционных ГКС через спейсер позволяет уменьшить риск кандидоза полости рта (А) [б]. При обострении бронхиальной астмы использование спейсера большого объема является эффективной альтернативой применению небулайзера, при этом удается в несколько (до 7-14) раз уменьшить дозы бронхо-литических средств (А) [7]. Аэрозольные ингаляторы со

спейсером большого объема (>0,75 л) можно рекомендовать и при тяжелых обострениях астмы (А) [7].

Дозированные аэрозольные ингаляторы столь же эффективны, как порошковые ингаляторы (А), в том числе аутохаллер (А) [3, 21].

Лечение бронхиальной астмы в условиях стационара

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных бета2-агонистах (С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (А) [2, 8].

Пациенты, у которых величины ОФВ1 и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от индивидуального лучшего показателя (ИЛП) или должных величин (ПСВ<100 л/мин и ОФВ,<1,0 л) нуждаются в госпитализации в стационар (А) [7].

КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

   1. Дополнительная терапия кислородом показана больным с обострением бронхиальной астмы и должна проводиться до тех пор, пока уровень сатурации не превысит 94% (D). Измерение газов артериальной крови показано больным в критическом состоянии с признаками гиперкапнии и при снижении сатурации < 90% (D) [16].
   2. Бета2-агонисты короткого действия относятся к препаратам первого ряда для лечения обострении бронхиальной астмы. Эти препараты назначаются в виде ингаляций, а титрация дозы производится с учетом объективных и клинических признаков бронхообструкции (А). Бета2-агонисты не должны применятся внутривенно вместо ингаляций при лечении обострения БА (А), так как ингаляции сальбутамола более эффективны, чем его внутривенное назначение (А) [24]. Бронхолитики могут применяться парентерально в тех случаях обострении БА, когда назначение ингаляционных средств проблематично (например, при выраженном кашле) (С) [18].
   3. Выбор средства доставки (дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А). Применение аэрозольного ингалятора со спейсером большого объема более предпочтительно, чем использование небулайзера, независимо от возраста и тяжести состояния больного (А) [3, 21].
   4. Системные ГКС. Все больные, поступившие в стационар по скорой медицинской помощи с обострением БА, являются вероятными кандидатами для назначения системных глюкокортикостероидов (А) (см. также показания к назначению системных ГКС; табл. 2). При тяжелом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС демонстрирует одинаковую эффективность (А), поэтому при обострениях бронхиальной астмы следует использовать пероральные ГКС (А) [З]. Преднизолон назначается перорально в дозе 30-60 мг ежедневно до тех пор, пока не купируется обострение и течение астмы не становится контролируемым, а показатели функции внешнего дыхания не возвращаются к исходным. Обычно бывает достаточным применение преднизолона в течение 7-14 дней, хотя лечение может быть продолжено до трех недель (С) [17]. Наибольший риск желудочно-кишечного кровотечения имеет место у больных, уже имевших в анамнезе кровотечения или применявших антикоагулянты (С) [25]. В том случае, если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед., отменять их прием следует одномоментно (С) [8].
   5. Применение холинолитиков в сочетании с бета2-агонистами можно рекомендовать при обострениях астмы средней тяжести, они также могут оказаться эффективными при тяжелых обострениях БА (А) [9].
   6. Назначение теофиллина не показано в первые 4 часа пребывания пациента в стационаре (А) [7]. При лечении обострении бронхиальной астмы, резистентных к лечению, можно применять адреналин (внутримышечно и внутривенно) (В) [3, 18], сальбутамол (внутривенно), магния сульфат внутривенно (А), гелиокс (С) [16]. При экстренной интубации следует применять кетамин и сукцинилхолин (А) [16].

Таблица 2

Рекомендации Британского торакального общества по назначению системных ГКС при обострениях астмы (D) [25]

    * ухудшение состояния и усиление симптомов «день ото дня»;
    * падение ПСВ ниже 60 % от индивидуального лучшего показателя;
    * нарушение сна из-за симптомов БА;
    * постоянное наличие симптомов астмы в утренние часы (до полудня);
    * уменьшение ответа на ингаляционные бронхолитические средства;
    * появление и увеличение потребности в ингаляциях бронхолитических средств.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА.

   1. Все больные, поступившие в стационар по скорой медицинской помощи с обострением БА, должны получать системные глюкокортикостероиды (А) [8, 25] (табл. 2). Всем пациентам показано назначение ингаляционных ГКС в дополнение к терапии системными ГКС (D) [7].
   2. Бета2-агонисты короткого действия должны назначаться в ингаляционной форме, выбор средства доставки (дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А) [3]. Применение аэрозольного ингалятора со спейсером большого объема более предпочтительно, чем использование небулайзера, благодаря быстрому ответу на лечение, простоте в титрации дозы и более эффективному использованию госпитального штата (А) [7].
   3. Холинолитики можно применять в сочетании с бета2-агонистами в течение 24-48 ч при тяжелых обострениях астмы и, возможно, при обострениях средней тяжести (А) [18].
   4. Оценка ответа на лечение и критерии выписки пациента из стационара должны базироваться на результатах серии исследований ФВД и уровне контроля за симптомами (С) [8].
   5. Пациенты с величиной ОФВ1 и ПСВ < 40% от индивидуального лучшего показателя, больные с гиперкапнией, отсутствием ответа на лечение или отрицательной динамикой состояния должны продолжать лечение в условиях отделения интенсивной терапии (D) [8].
   6. Обучение пациента, включая составление индивидуального плана лечения, должно происходить уже в период госпитализации (А) [8].
   7. После выписки из стационара пациенты должны продолжить прием системных ГКС (30-60 мг/сут) по крайней мере в течение 7-10 дней (А) (примечание: на Западе, как правило, продолжительность госпитализации не велика) [7].
   8. Пациенты, перенесшие тяжелое обострение бронхиальной астмы, должны быть осмотрены специалистом в период пребывания в стационаре или наблюдаться в амбулаторных условиях после выписки (D) [З].
   9. Пациенты, у которых уровень достиг ОФВ1 > 70% от должного, имеющие доступ к необходимым медикаментам, обладающие адекватной техникой ингаляции и получившие индивидуальный лечебный план, могут быть выписаны из стационара (D) [8].

Abstract

Asthma is an illness with many variations in cause and severity. Many treatment options are available to control and reverse asthma symptoms. What's the best treatment? It is important to provide more effective care for asthma from the point of view of evidence-based medicine. While the situations and outcomes varied-to some degree, the morbidity and resource utilization attributable to asthma can be strikingly reduced if moderate and severe asthmatics receive expert care

ЛИТЕРАТУРА

   1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия. Основные направления лечения профилактики астмы: Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), Национальный институт сердце, легкие и кровь. Март 1993. Пульмонология 1996; Приложение 1: 1-165.
   2. Доказательная медицина. Клиническая фармакология, 1999; 6: с. 3-9.
   3. Основные положения отчета группы экспертов EPR-2: ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. Национальный институт сердце, легкие и кровь. NIH publication № 97-4051А. Май 1997// Пер. под ред. проф. А.Н. Цой. М.; Грантъ. 1998. - 50 с.
   4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких // Под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. М.; Грантъ. 1999. - 40 с.
   5. Цой А.Н., Архипов В.В. Применение системы доказательной медицины в лечении бронхиальной астмы // Русский медицинский журнал. — М. - 2001. - № 1 (т. 9). с. 4-8.
   6. Barnes P.J., Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: S 51-53
   7. Beveridge R.C., Grunfeld A.F., HodderR.V., et al. Guidelines for the emergency management of asthma in adults// Can Med Association J - 1996.-Vol. 155.-p. 25-37.
   8. Canadian asthma consensus report, 1999. CMAJ 1999; 161 [11 Suppi].
   9. Casavant M.G., Kuffner E.K., Silverman R., et al. Ipratropium Bromide in Emergency Management of Acute Asthma Exacerbation // Annals of Emergency Medicine.- 2000. - Vol. 35.- # 2.- p. 47-49.
  10. Difficult/therapy-resistant asthma. Eur. Respir. J. 1999; 13: 1198-1208.
  11. Eccles М., Clapp Z., Grimshaw J., Adams P.O., Higgins В., Purves I., Russell I. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development. BMJ, 1996; 312: 760-762.
  12. Emond S. D., Camargo C.A., Nowak R.M. Advances, Opportunities, and the New Asthma Guidelines. Annals of Emergency Medicine; Volume 31; Number 5; May 1998; p. 590-594.
  13. Greening АР, Wind PW, Northfield М, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Lancet, 1994; #344; p.219-224.
  14. Janson С., Вое J., Crompton G.K. Acute asthma. Eur Respir Rev 2000; 10, 76: 503-506.
  15. Koury T. G., Counselman F. L., HuffJ. S. et al. Comparison of Peak Expiratory Flow Rate With Speaking Time in ED Patients Presenting With Acute Exacerbation of Asthma. American Journal of Emergency Medicine. Volume 16; Number 6; October 1998; p. 572-575.
  16. Levy B.D., Kitch В., Fanta C.ff. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. Int. Care Med 1998; 24: 105-117.
  17. Lin R. Y., Persola G.R., Westfal R.E. Early Parenteral Corticosteroid Administration in Acute Asthma. American Journal of Emergency Medicine; Volume 15; Number 7; November 1997; p 621-625.
  18. Lipworth В. Treatment of acute asthma. Lancet, 1997, 350 (suppl. II), 18-23.
  19. North of England evidence based guidelines development project: summary version of methods of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ, 1996; 312: 762-766.
  20. O'Donohue W. J. Guidelines for the Use of Nebulizers in the Home and at Domiciliary Sites. Report of a Consensus Conference. Chest; Volume 109; Number 3; March 1996; p. 814-820.
  21. Raimondi A.C., Schottlender J., Lombard! D., et. al. Treatment of Acute Severe Asthma With Inhaled Albuterol Delivered via Jet Nebulizer, Metered Dose Inhaler With Spacer, or Dry Powder// Chest.- 1997.- #112.- p. 24-28.
  22. Rodrigo С., Rodrigo G. Therapeutic response patterns to high and cumulative doses ofsalbutamol in acute severe asthma. Chest 1998; 113: 593-598.
  23. Shrewsbury S., Pyke S., Britton М. Meta-analysis ^increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ, 20 MAY 2000: Vol 320; 1368-1379.
  24. Swedish Society of Chest Medicine. High doses inhaled versus intravenous salbutamol combined with theophilline in severe acute asthma// Eur Respir J.- 1990.- # 3.- p. 163-170.
  25. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1-21.

2

Часть № I

http://www.pulmomed.ru/MetodichkaOmsk2.htm

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Омская государственная медицинская академия»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

МУЗ «Омская городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н.»



     





БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ,

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ







(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

ОМСК  2006

Методические рекомендации включают в себя основные сведения по этиологии, патогенезу, классификации, диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы у взрослых в соответствии с современными представлениями по данному вопросу (GINA-2002,  приказ МЗ и СР РФ №301 от 07 декабря 2004 г.). Многие разделы дополнены результатами собственных оригинальных исследований авторского коллектива и отражают особенности течения бронхиальной астмы у взрослых в Омском регионе.

                Методические рекомендации предназначены для пульмонологов, аллергологов-иммунологов, терапевтов, врачей общей врачебной практики, врачей скорой и неотложной медицинской помощи, слушателей факультета последипломного образования, клинических ординаторов и интернов,  студентов старших курсов медицинской академии.









Авторский коллектив:

Овсянников Н.В. – кандидат медицинских наук, главный пульмонолог Управления здравоохранения администрации г. Омска, зав. пульмонологическим отделением МУЗ «Омская городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н»;

Голевцова З.Ш. – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ОмГМА;

Овсянникова Л.В. -  кандидат медицинских наук, врач аллерголог-иммунолог Омского клинического диагностического центра;

Багишева Н.В. -  кандидат медицинских наук, врач отделения пульмонологии МУЗ

  «Омская городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н»;

Мажбич С.М. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ОмГМА;

Гульева Н.М. – главный терапевт Управления здравоохранения Администрации г. Омска



Рецензент – зав. кафедрой общей  врачебной практики профессор, доктор медицинских наук Викторова И.А.

Методические рекомендации одобрены главным терапевтом

МЗ Омской области к.м.н. А.И. Гусаровым

Ответственный за издание – кандидат медицинских наук Овсянников Н.В.



Список сокращений

АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия

БА - бронхиальная астма

БАД - биологически активная добавка

БДП - бекламетазона дипропионат

БУД - будесонид

ГКС - глюкокортикостероидный препарат

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДПИ - дозированный ингалятор с сухим порошком

МАПО - медицинская академия последипломного образования

МФ - мометазона фуроат

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПОС – пиковая объемная скорость выдоха

СП  - скорая помощь

СМС - синтетические моющие средства

ТАА - триамцинолона ацетонид

ФЛУ - флунизолид

ФП - флютиказона пропионат



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ДИАГНОСТИКА

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Элиминационные  мероприятия и АСИТ

Медикаментозные средства для лечения БА

Средства доставки препаратов

Медикаментозные средства для базисной терапии БА

Базисная терапия БА у взрослых

План по лечению БА

Терапия обострений БА у взрослых

Обучение больных БА

Нетрадиционные  методы лечения

Профилактика БА

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в  котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает  сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINA, 2002).

БА широко распространена. Ею страдает от 5 до 10% взрослого населения, что обусловливает значительный материальный ущерб, который она наносит обществу и определяет её высокую социальную значимость.

За последние 20 лет медицинская наука добилась больших успехов в изучении БА. На основе клинической эпидемиологии установлена реальная распространенность БА, вскрыты статистические проблемы, связанные с регистрацией заболевания. Благодаря работам в области медицинской генетики, иммунологии, аллергологии, микробиологии, патологической анатомии сделаны заметные шаги вперёд в изучении этиологии и патогенеза БА. Развитие методов функциональной диагностики позволило существенно продвинуться вперёд в изучении клинической картины заболевания, улучшить диагностику и сделать её более своевременной.

Существенный прогресс достигнут в разработке медикаментозных средств лечения БА. Оригинальным в клинической фармакологии является развитие ингаляционной терапии для лечения БА с разработкой разнообразных средств доставки препаратов (дозированные ингаляторы, дозированные ингаляторы с сухим порошком, небулайзеры, спейсеры).

Хроническое течение БА нередко требует длительного применения препаратов, контролирущих течение заболевания, эффективное применение которых оказалось невозможным без создания партнерских отношений с пациентом, разработки индивидуальных планов лечения, обучения пациентов навыкам самоконтроля. Работа врачей в этом направлении привела к появлению целого комплекса образовательных мероприятий, которые, возможно, положат начало новой науки – медицинской педагогики.

Изучение социально-экономических последствий БА, стоимости её лечения для больного, для систем здравоохранения, для общества в целом оказывает заметное влияние на формирование политики здравоохранения.

БА является проблемой, над которой упорно работают врачи всего мира. Результаты исследований ежегодно обсуждаются на конгрессах Европейского Респираторного Общества, Российских национальных конгрессах по болезням органов дыхания, ежегодных международных конгрессах по БА.

Большое количество информации  нуждается в осмыслении, адаптации к нуждам практического здравоохранения в условиях конкретного региона. С этой целью создано настоящее пособие для практических врачей, занимающихся диагностикой и лечением БА.





ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

        Распространенность БА среди взрослого населения в разных странах составляет не менее 8-10% (Федосеев Г.Б., 1996). Исходя из данных международных эпидемиологических исследований, в России должно быть не менее 7 млн. человек, страдающих БА, но официально зарегистрировано лишь около одного миллиона (Чучалин А.Г., 1999, 2002, Авдеев С.Н., 2003). Причем в основном диагностируются тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания (Княжеская Н.П., 2001). Средний по России  уровень распространённости БА среди взрослых 3,8 на 1000 населения, из этого по Москве до 60, по Северо-Западному региону 3,8, по Сибирскому региону- 4.

Таблица 1

Заболеваемость БА  среди взрослого населения  г. Омска по обращаемости (на 100000 населения)

Годы

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Общая заболеваемость

434

471

518

555

584

673

756

821

826,7

Заболеваемость впервые выявленная

43

57

73

70

93

102

125

132

128

Абсолютное кол-во больных

4098

4364

4826

5361

5705

6575

7340

7330

7500

Впервые выявленная заболеваемость БА по Омску выросла с 43 в 1996г. до 128 в 2004 г. на 100000 населения.

        Необходимо отметить и тот факт, что при изучении заболеваемости БА отмечается определённая закономерность между соотношением вариантов тяжести течения БА и заболеваемостью. Так, отмечено, что при уровне заболеваемости 5 на 1000 населения 30%-это лёгкие формы, 50%-среднетяжёлые, 20%-тяжёлые. 10 на 1000 60%-лёгкие, 30%-среднетяжёлые и 10%-тяжёлые. 80 на 1000 населения 1,3%-тяжёлые, 3,9%-среднетяжёлые, 95%-лёгкие. Приведённые статистические данные указывают на то, что по обращаемости регистрируются, главным образом, тяжёлые и среднетяжёлые формы, при этом упускается из поля зрения до 30% больных легкими и среднетяжелыми формами БА.

       Социальная значимость БА определяется  её местом в общей патологии человека. Она сопоставима с такими заболеваниями, как тиреотоксикоз, диабет и язвенная болезнь. БА является причиной 0,4% всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций, 0,5% случаев и 0,9% дней временной нетрудоспособности по болезням и травмам, 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам, 0,2% общей смертности и сокращает среднюю продолжительность жизни больных астмой мужчин на 6,6 года, а  женщин на 13,5 лет (Федосеев Г.Б., 1996).

     

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

БА – генетически детерминированное атопическое заболевание. В хромосомном наборе больных БА выявлены дефекты, не только способствующие повышенной выработке IgE, но и отвечающие за дефекты реагирования β2-адренорецепторов на нейромедиаторы.

Атопия определяется как способность к выработке повышенного количества IgE в ответ на ингалируемые аллергены, что играет важную роль в патогенезе БА. Атопическая выработка IgE наследуется по аутосомно-доминантному типу и ассоциируется с различными генетическими маркерами на длинном плече 11q-й хромосомы (Биличенко Т.Н., 1997, Баранов В.С., Баранова Е.В., 2000).

Гены, вовлекаемые в развитие  атопии и БА, можно разделить на 4 класса:

-          предрасполагающие к IgE-зависимому воспалению в целом;

-          влияющие на специфический IgE-ответ на определенные аллергены;

-          определяющие формирование бронхиальной гиперреактивности за счет первичного адренергического дисбаланса, независимо от атопии;

-          влияющие на IgE-независимое воспаление.

Таким образом, при БА имеет место сочетание генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, определяющего формирование специфической сенсибилизации бронхиального дерева к экзогенным, а в последующем и к эндогенным аллергенам, и генетически детерминированного дефекта нейрорецепторного аппарата бронхиального дерева и сосудистой стенки, определяющее развитие бронхоспазма, отека слизистой бронхиального дерева и дискринии в ответ на действие причинно-значимых аллергенов и катехоламинов.

Факторы риска

БА – клинически гетерогенное заболевание, причем эта гетерогенность проявляется не только в отличиях между больными, но и в динамике патологического процесса у каждого больного (GINA, 2002).

Среди причин, определяющих индивидуальные особенности течения БА, особое внимание заслуживают различные сочетания экзогенных и эндогенных факторов риска.

Эндогенные факторы риска включают генетическую предрасположенность, наличие атопии и гиперреактивности дыхательных путей, половые и этнические особенности. К экзогенным факторам риска относятся аллергены помещений и окружающей среды, профессиональные сенсибилизаторы, табакокурение, респираторные и паразитарные инфекции, особенности питания и медикаментозное лечение (GINA, 2002). Клинические проявления заболевания возникают лишь в случае наложения на генетические дефекты экзогенных факторов риска.

ДИАГНОСТИКА

                Несмотря на четкое определение, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, БА диагностируют как различные формы бронхита и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных БА диагноз устанавливается через много лет после дебюта заболевания.

Таким образом, распространенный тезис о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая – «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное» (Приказ Минздрава РФ № 300 от 9.10.1998 г.).

       

Ключевые положения (GINA – 2002):

§          Гиподиагностика БА является повсеместной.

§          Диагностика БА часто может проводиться на основании анализа симптомов. В тоже время оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза.

§          Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет), включает определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированную жизненной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыхательных путей.

§          Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и/или по количеству суточного объема лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.

§          Оценка аллергологического статуса помогает в диагностике БА, может помочь в определении факторов риска и для составления рекомендаций по соответствующему контролю за факторами окружающей среды.

§          Основное внимание следует уделять диагностике БА у детей, у лиц с повторяющимися эпизодами кашля, у пожилых людей и у людей с профессиональными факторами риска.

При диагностике БА практическому врачу удобно пользоваться материлами таблиц 2 и 3.

Таблица 2

Бронхиальная астма ли это?

Предусмотрите возможность наличия БА, если имеется какой-либо признак или симптом, указанный ниже.

§          Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе (их отсутствие не исключает диагноз БА).

§          Наличие любого из следующих признаков:

1.        кашель, особенно ухудшающийся ночью;

2.        повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;

3.        повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;

4.        повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.

Примечание: экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или атопических болезней часто наблюдаются у лиц, страдающих БА.

§          Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя пациента просыпаться.

§          Симптомы возникают или ухудшаются при следующих обстоятельствах:

1.        контакт с животными, птицей, кормом аквариумных рыб;

2.        контакт с арозольными химикатами;

3.        изменение температуры воздуха;

4.        контакт с домашней пылью;

5.        прием некоторых лекарств (аспирин, ß-адреноблокаторы, антибиотики) или продуктов;

6.        физическая нагрузка;

7.        пыление растений;

8.        респираторная (вирусная) инфекция;

9.        табачный дым;

10.     сильная эмоциональная нагрузка.

§          Обратимая и вариабельная обструкция, которая определяется по показаниям спирографии (ОФВ1 и ФЖЕЛ) или с помощью пикфлоуметра (ПСВ). При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если:

1.        ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции ß2-агониста быстрого действия, или

2.        ПСВ варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 ч (если пациент не получает бронхолитической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет 10%), или

3.        ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки.

(Карманное руководство по профилактике и лечению БА.  Под ред.Wan Cheng Tan, 2005).

Таблица 3

Пикфлоуметры – применение и техника

§          Исследование функции легких определяет обструкцию бронхиального дерева и помогает диагностировать БА и мониторировать ее течение.

§          Для определения степени бронхиальной обструкции применяются два метода. С помощью пикфлоуметра определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ), а с помощью спирометра – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и связанную с ним форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Точность измерения фукнции легких зависит от усилий пациента и использования правильной техники.

§          Имеется большое разнообразие спирометров и пикфлоуметров, но техника использования одинакова для всех. Правила использования пикфлоуметра следующие:

1.        пациент встает и держит пикфлоуметр так, чтобы не препятствовать движению указателя. Необходимо убедиться, что указатель находится в начале шкалы;

2.        пациент делает глубокий вдох, берет мундштук в рот, плотно обхватывая его губами, и выдыхает с наиболее возможной силой и скоростью. При этом нельзя заслонять отверстие мундштука языком;

3.        результат должен быть записан. Указатель возвращается в исходное положение;

4.        процедуру повторяют дважды, выбирая затем лучший результат из трех.

§          Обычно для установления диагноза и подбора терапии применяют мониторирование ПСВ в течение 2-3 нед (если это возможно). Если в течение этого времени пациент не достигает 80% от должной ПСВ (должные значения прилагаются ко всем пикфлоуметрам), возможно, что необходимо определить лучшее значение для данного пациента, например, с помощью курса пероральных ГКС.

§          Для оценки ответа пациента на терапию целесообразно применение длительного мониторирования ПСВ в сочетании с наблюдением за динамикой симптомов. Измерение ПСВ также помогает определить ранние признаки обострения до того, как возникнут его клинические симптомы.

Примечание: примеры имеющихся пикфлоуметров и инструкции по использованию ингаляторов и спейсеров можно найти на сайте ginasthma.org

(Карманное руководство по профилактике и лечениюБА.  Под ред.Wan Cheng Tan, 2005).

                В большинстве случаев диагноз БА не представляет больших трудностей, однако существует риск поздней диагностики ряда заболеваний, протекающих с бронхоспастическим синдромом.

БОЛЕЗНИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ

С БРОНХОСПАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (Чучалин А.Г., 1997)

I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли

II. Заболевания гортани

1.        Ларингеальный спазм

§          Спастический круп

§          Стридор

§          Сифилис

2.        Воспалительные заболевания

§          Острый ларингит

§          Хронический ларингит (туберкулезный, сифилитический)

3.        Ангионевротический отек

4.        Паралич голосовых связок

5.        Инородное тело

6.        Опухоли (доброкачественные и злокачественные)

III. Заболевания трахеи и бронхов

1.        Внутренние процессы

§          Острые и хронические бронхиты

§          Круп

§          Стеноз (туберкулез, сифилис)

§          Эмфизема

§          Легочные ателектазы, пневмоторакс

§          Опухоли (доброкачественные и злокачественные)

§          Бронхиолит

§          Инородные тела

2.        Внешние процессы

§          Зоб (ретростернальная локализация)

§          Рак щитовидной железы

§          Тимома

§          Паралич возвратного нерва

§          Аневризма аорты, сердца

§          Туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов

§          Опухоли средостения

§          Врожденные аномалии сосудов грудной клетки

§          Медиастинит

§          Инородное тело в пищеводе

IV. Заболевания легких

1.        Заболевания с известной этиологией

§          Пневмония

§          Туберкулез

§          Коклюш

§          Дифтерия

§          Вирусная пневмония

§          Гистоплазмоз

§          Легочные микозы

§          Инвазия гельминтами

§          Муковисцидоз

2.        Другие заболевания легких

§          Эозинофильная пневмония

§          Эссенциальная эмфизема

§          Буллезная болезнь легких

§          Пневматоцеле

§          Пневмокониоз

§          Легочный фиброз

§          Бронхоэктазы

§          Опухоли легких и метастазы

§          Кистозные заболевания легких

§          Идеопатический фиброзирующий альвеолит

§          Системные заболевания соединительной ткани

§          Токсоплазмоз

§          Идеопатический легочный гемосидероз

§          Синдром Пиквика

§          Первичная легочная гипертензия (Болезнь Аэрзы)

§          Альвеолярный протеиноз

§          Легкие «фермера»

§          Саркоидоз

3.        Смешанные причины

§          Сердечная астма

§          Врожденные пороки сердца

§          Инфаркт легкого

§          Опухоль плевры

§          Диафрагмальные грыжи

§          Синдром гипервентиляции

§          Истерия

§          Амилоидоз легких

§          Карциноидный синдром

В некоторых случаях бронхообструктивный синдром могут имитировать гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и трахеобронхиальная дискинезия.

По мнению Дрынова Г.И.  (2004), дорогостоящие коммерческие лабораторные тесты, которые предлагаются для определения циркулирующих иммунных комплексов, содержащих антитела и соответствующие пищевые аллергены, якобы  для диагностики пищевой аллергии («гемокод»), никакого отношения к диагностике  аллергии не имеют. Иммунные комплексы с участием пищевых аллергенов – нормальная составляющая механизма элиминации пищевых аллергенов из циркуляции.

Таким образом, диагностика БА требует от врача высокой эрудиции, клинического мышления, внимательного отношения к сбору анамнеза и своевременного проведения клинического обследования в полном объеме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

                Классификация БА, основанная на выделении этиологических факторов, представлена в Международной классификации болезней X

пересмотра (1992 г.)

   J45.0 Астма

   J45.0 Преимущественно аллергическая астма

            Аллергический бронхит

            Аллергический ринит с астмой

            Атопическая астма

            Экзогенная аллергическая астма

            Сенная лихорадка с астмой

   J45.1 Неаллергическая астма

            Идиосинкразическая астма

            Эндогенная неаллергическая астма

   J45.8 Смешанная астма

   J45.9 Неуточненная астма

            Астматический бронхит

            Поздно возникшая астма

   J46.0 Астматический статус

            Острая тяжелая астма

                 В GINA 2002 предложена классификация тяжести БА по клиническим симптомам и объему ежедневного лечения. Такой тип классификации позволяет осуществлять ступенчатый подход к лечению БА, при котором уровень терапии увеличивается при возрастании степени тяжести заболевания.

Таблица 4

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения

Ступень 1: интермиттирующая БА

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ≥80% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1<20%

Ступень 2: легкая персистирующая БА

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ≥80% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1=20-30%

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

Ежедневный прием ингаляционных ß2-агонистов короткого действия

ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%



§          Наличие одного из признаков степени тяжести достаточно для того, чтобы пациент попал в данную категорию.

§          Пациенты с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей, могут иметь тяжелые обострения заболевания.



ЛЕЧЕНИЕ

Базисная терапии БА основана на ступенчатом подходе и предусматривает обязательное проведение комплекса элиминационных мероприятий, АСИТ с последующим назначением медикаментозных препаратов.

Элиминационные мероприятия и  АСИТ

Элиминационные мероприятия (исключение контакта с установленным или предполагаемым аллергеном) являются одним из основных требований при лечении БА. Нередко выполнение данных условий приводит к улучшению самочувствия и стабилизации  БА в состоянии ремиссии. Эти мероприятия предполагают соблюдение гипоаллергенного быта, диеты, а также исключение использования лекарственных препаратов, наиболее часто ухудшающих самочувствие больных БА.

                Гипоаллергенный быт

В жилых помещениях не следует держать вещи, накапливающие домашнюю пыль: ковры, открытую одежду, книжные полки, мягкие игрушки, драпирующиеся занавесы, ворсовые, ковровые покрытия и прочие.  В связи с тем, что излюбленная среда обитания наиболее агрессивных аллергенов: клещей домашней пыли - старая мягкая мебель, старые матрасы,  перовые подушки, одеяла, перины, данные вещи следует изъять из употребления.  Подушки и  одеяла  должны быть заменены на синтетические  или зачехлены в специальные безаллергенные чехлы.  Не стоит разводить домашние цветы: в цветочных горшках присутствуют споры грибов, а цветущие растения  могут вызывать аллергию.  Не следует использовать духи и другие резко пахнущие вещества, особенно в спреях. При стирке вещей лучше использовать СМС без биодобавок, отдушек. Хорошо подходят детские серии СМС.

Отсутствие  домашних животных, птиц, аквариумов – обязательное условие, даже если аллергия на них не была подтверждена аллергологическими пробами: серия эпидермального аллергена не всегда совпадает с аллергеном конкретно животного или птицы. В помещении нельзя курить, запах табака может действовать как раздражающий фактор.

Покрытие стен в жилых помещениях не должно накапливать пыль, хорошо, если  имеется возможность проводить влажную обработку стен. Не стоит использовать бумажные обои, а также латексный клей (аллергия на бумагу и резину -  наиболее распространенный вид аллергии). Если в помещении установлен кондиционер, следует мыть фильтры не реже 1 раза в 2 недели: загрязненные фильтры  являются прекрасной средой обитания для  плесневых грибов и некоторых патогенных бактерий.

Следует  чаще проводить влажную уборку или использовать для этого пылесосы с мощными фильтрами, проветривать помещения. Не стоит увлекаться использованием препаратов для уничтожения домашних клещей: бензилбензоат натрия (основной компонент препарата) сам может вызывать аллергию. В идеале жилые и рабочие помещения должны быть оснащены фильтрами для очистки воздуха (продаются в специализированных магазинах).

Гипоаллергенная диета

Особенно важно соблюдение диеты в периоды обострения БА и до проведения аллергологичеого обследования (Р. Паттерсон и др., 2000).

Следует исключить из рациона питания:

все сладкое (сахар, мед, конфеты), молоко, сливки, сыр, свинину, баранину, мясо птицы и бульоны, рыбу и рыбные бульоны, икру, крабы, раков, яйца, продукты, содержащие яичный белок, грибы, копченые изделия, помидоры, томатные консервы, соки, соусы, маринады, хрен, горчицу, майонез, пряности, цитрусовые, дыню, вишню, клубнику, землянику, смородину, соки и варенья из них, шоколадные изделия, кофе, какао, орехи, свеклу, морковь в сыром виде. Запрещены спиртные напитки.

Рекомендуется  использовать:

супы на вторичном бульоне, капусту свежую и квашеную, репу, картофель, отварную говядину, телятину, крольчатину, хлеб диабетический (несдобный), масло сливочное, растительное рафинированное, кисло-молочные продукты, неострый плавленый сыр, кашу (овсяную, перловую, рисовую) на воде, яблоки без кожуры, кабачки, сахар заменяется на сорбит (ксилит).



Перекрестная пищевая аллергия

Пациентам с сезонной аллергией на цветение  растений важно помнить, что ряд продуктов может провоцировать приступы БА в течение всего  года, что объясняется перекрестной пищевой аллергией. В тоже время, у больных с аллергической реакции на эти продукты, проявляющейся ринитом, конъюнктивитом, кожным зудом, высыпаниями, кашлем, не исключена пыльцевая аллергия на растения, сезон цветения которых приходится на  отдельные месяцы года. Таким пациентам противопоказано лечение травами, а также использование БАДов на травяной основе.

Календарь цветения в Омской области и продукты,

способные вызывать перекрестную пищевую аллергию

Деревья

Время цветения:

конец апреля, май


Злаки

Время цветения: июнь, июль

Сорные травы

Время цветения: конец июля - октябрь

Яблоки, груши

Персики, абрикосы

Вишня, черешня

Слива, орехи

Фруктовые соки

и напитки из них

Сырая морковь

Сырой картофель


Апельсины

Мандарины

Лимоны

Шоколад

Водка

Крупы

Хлеб

Макаронные изделия


Мед, семечки

Подсолнечное масло

Дыни, арбузы

Бананы, киви

Виноград

Виноградные вина

Коньяк, пиво

Мать-и-мачеха, ромашка, чабрец, мята, пион и др. травы

Лекарственные препараты,

наиболее часто провоцирующие обострение БА

- антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины;

- сульфаниламиды, пероральные гипогликемизирующие препараты – производные сульфанилмочевины (при непереносимости сульфаниламидов в анамнезе);

- витамины группы В, поливитамины;

- ингибиторы АПФ, ß-адреноблокаторы;

- оральные контрацептивы;

- нестероидные противовоспалительные препараты;

- препараты красного цвета, в красных облатках, капсулах при непереносимости НПВС;

- лечение травами при пыльцевой аллергии.

Аллерген-специфическая иммунотерапия

АСИТ является  одним из широко ис­пользуемых методов лечения аллергических заболеваний. Лечение по­казано пациентам с доказанной ролью иммуноглобулина Е в механизме заболевания, при невозмож­ности избежать контакта с аллергеном.

Данный метод применяется врачами аллергологами с 1911 г., и заключается во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экс­тракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Аллер­ген может быть использован в виде подкожных введений или приме­нен  местно  (ингаляционно,  перорально,  интраназально, сублингвально).

АСИТ обладает, по крайней мере, тремя особенностями: во-первых, формируется снижение тканевой чувстви­тельности к аллергену, во-вторых, снижение неспецифической тканевой гиперреак­тивности, в-третьих, кли­нически эффективная АСИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.

Своевременно и грамотно проведенная АСИТ помимо уменьшения кли­нической симптоматики БА, позволяет снизить потребность больных в фармакологических средствах и вероятность транс­формации  заболевания в более тяжелую форму, в лучшем случае, добиться стабильной ремиссии БА на длительный период. Данный вид терапии имеет принципиальные преимущества перед другими методами, так как действует не на симптом, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса. Клиническая эффек­тивность АСИТ достигает 70-80%. АСИТ проводиться только аллергологами-иммунологами в условиях аллергологического кабинета или стационара.

Противопоказания для АСИТ:  тяжелые иммунопатологические состояния, онкологические заболевания, тяжелые физиологические нарушения, серьезные сердечно-сосудистые заболевания, дети младше 5-летнего возраста, плохая переносимость АСИТ, тяжелая астма, плохо контролируемая фармакологическими пре­паратами.

Наличие рецидивирующих оппортунистических инфекций (вирусных, грибковых, бактериальных) способствуют обострению БА. Своевременно  проведенная аллергологом-иммунологом иммунокорригирующая терапия, а также лечение фоновых заболеваний позволяют предотвратить обострения БА, улучшить качество жизни больных.

Медикаментозные средства для лечения БА

Медикаментозные средства  при лечении БА могут применяться с целью предотвращения развития симптомов бронхоспазма (противовоспалительные, базисные препараты) и для устранения развившегося бронхоспазма (симптоматические препараты).

Противовоспалительные препараты призваны контролировать течение заболевания при ежедневном длительном приеме.

                Симптоматические препараты направлены на быстрое устранение бронхоспазма, приступообразного кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в грудной клетке.   

Средства доставки препаратов

Медикаментозные средства для лечения БА могут вводиться различными путями: в виде ингаляций, перорально, парентерально (подкожно, внутривенно, внутримышечно).

Наиболее эффективна ингаляционная терапия, так как она позволяет создать высокую концентрацию лекарственного средства в дыхательных путях при общей низкой дозе препарата и минимуме побочных системных эффектов. Ингаляционный путь доставки обеспечивает более быстрый эффект, чем парентеральное введение, не сопряжен с риском инфицирования пациента и медперсонала, технически прост и доступен.

Аэрозольные препараты применяются при помощи следующих средств доставки:

1.        Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);

2.        Активируемых дыханием ДАИ;

3.        Сухие дозированные ингаляторы с сухим порошком (ДПИ);

4.        «Влажные» аэрозоли, подаваемые через небулайзер.

Эффективность ингаляционной терапии обусловлена, в значительной степени тем, как больной производит ингаляцию. Необходимо научить больного правильно пользоваться конкретным ингалятором и регулярно проверять технику его использования. Дозированные ингаляторы могут содержать один препарат, а могут комбинацию лекарств: глюкокортикостероидный гормон и бронхолитик.

ДАИ позволяют осуществить полноценную ингаляцию  при низкой мощности вдоха, однако для этого требуется выработать навыки у больного по координации вдоха и активации ингалятора. Использование спейсера (резервуарной камеры) позволяет облегчить процесс синхронизации вдоха и активации ингалятора, кроме того, за счет уменьшения скорости струи аэрозоля увеличивается поступление его в бронхи, сокращается отложение препарата в полости рта, уменьшается кашель и вероятность развития орофарингеального микоза и системных эффектов. Если больной не может освоить навыки использования ДАИ, можно назначить ему активируемый дыханием ДАИ.

ДПИ не содержат пропеллента, следовательно, они лишены проблем, связанных с ним. Техника их применения проще, чем ДАИ, так как они активируются вдохом и не зависят от синхронизации с дыхательным маневром. Однако использование ДПИ требует достаточной мощности вдоха, поэтому не всегда удается добиться их успешного применения, кроме того, может возникнуть необходимость корректировки дозы при изменении мощности вдоха – снижении респирабельной фракции (обострение заболевания). Существует три поколения ДПИ: капсульные (спинхалер, ротахайлер, дискхайлер), резервуарные (турбухайлер, циклохалер, изихалер), мультидозированные (мультидиск). Устройства первого поколения не очень удобны в пользовании, но обладают высокой точностью дозировки, второго поколения более удобны в применении, но плохо защищены от влаги и не обладают высокой точностью дозирования, третьего поколения наиболее совершенны.

Небулайзеры – это устройства, производящие аэрозоль из растворов лекарственных веществ. Они состоят из компрессора, создающего поток воздуха, и распылителя (небулайзера) генерирующего высокодисперсную аэрозоль. Лекарственное средство, вводимое при помощи небулайзера, не содержит пропеллента, выполнение процедуры не требует координации и возможно при минимальном сотрудничестве пациента и низкой мощностью вдоха. Эти свойства делают небулайзерную терапию наиболее эффективной при оказании неотложной помощи больным БА.

К недостаткам небулайзеров следует отнести довольно большие размеры, высокую стоимость аппарата и лекарственных средств, необходимость дезинфекции оборудования.

При назначении терапии больному БА врач должен учитывать особенности средств доставки препаратов и иметь возможность выбора в каждом конкретном случае.

Медикаментозные средства для базисной терапии БА

Препараты для контроля персистирующей  БА используются ежедневно, длительное время и относятся к средствам базисной терапии. Они включают:

1.        Ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС);

2.        Системные ГКС;

3.        Натрия кромогликат;

4.        Недокромил натрия;

5.        Теофиллин замедленного действия;

6.     ß2-агонисты длительного действия

6.        Антилейкотриеновые препараты;

7.        Системная нестероидная терапия

Ингаляционные ГКС занимают важнейшее место в лечении БА. Они имеют следующие преимущества перед системными ГКС:

§          Высокое сродство к рецепторам;

§          Выраженная местная противовоспалительная активность;

§          Более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;

§          Низкая биодоступность.

Ингаляционные ГКС являются препаратом выбора для больных перситирующей БА любой степени тяжести. В клинической практике используются следующие группы ингаляционных ГКС:

1.        Бекламетазона дипропионат (БДП);

2.        Флунизолид (ФЛУ);

3.        Будесонид (БУД);

4.        Флютиказона пропионат (ФП);

5.        Мометазона фуроат (МФ);

6.        Триамцинолона ацетонид (ТАА).

По степени противовоспалительного действия ингаляционные ГКС распределяются следующим образом: ФП=БУД>БДП>ТАА=ФЛУ. Топическая активность МФ в настоящее время исследуется.

Таблица 5

Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных  ГКС  для  взрослых  (GINA 2002)

Препарат

Низкая доза

Средняя доза

Высокая доза

БДП

200-500

500-1000

>1000

Будесонид

200-400

400-800

>800

Флунизолид

500-1000

1000-2000

>2000

Флютиказон

100-250

250-500

>500

Триамцинолона ацетат

400-1000

1000-2000

>2000

С учетом высокой стоимости противовоспалительных препаратов импортного производства, в г. Омске в формулярный список был внесен отечественный препарат бенакорт (будесонид), который имеет высокую противоспалительную активность и при постоянном приеме обеспечивает адекватный контроль над симптомами заболевания, может применяться и для оказания неотложной помощи, имеет две формы выпуска (порошок для дозированного ингалятора и раствор для небулайзера), месячная доза данного препарата дешевле импортных аналогов в 3 - 4 раза, что немаловажно в современной экономической ситуации.

К нежелательным эффектам ингаляционных ГКС относятся: орофарингеальный микоз, дисфония, иногда кашель.

Риск неконтролируемой БА значительно превышает риск нежелательных явлений ингаляционных ГКС.

Системные ГКС вводятся пероральным или парентеральным путем и применяются для лечения обострений и контроля тяжелой персистирующей бронхиальной астмы. Для длительного лечения пероральные препараты предпочтительнее парентеральных. Безопаснее назначать такие пероральные препараты, как преднизолон, преднизон и метилпреднизолон, поскольку у них менее выражен минералокортикоидный эффект, действие на поперечно-полосатую мускулатуру и меньше период полувыведения. Пероральные ГКС могут назначаться один раз в сутки утром ежедневно или через день.

Нежелательные эффекты при длительной терапии системными ГКС включают остеопороз, артериальную гипертензию, диабет, подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи и повышение капиллярной проницаемости, миопатию. Пероральные ГКС также повышают восприимчивость больных к инфекциям.

Кромоны: кромогликат и недокромил натрия могут применяться для контроля легкой перситирующей БА. Путь введения ингаляционный. Эффект обусловлен подавлением ранней и поздней фаз бронхиальной обструкции, обусловленной воздействием аллергенов, физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха и диоксида серы. Эффективность кромонов составляет от 30 до 50% и значительно уступает ингаляционным ГКС. Серьезных нежелательных эффектов на применение кромонов не отмечено.

Теофиллин замедленного действия может применяться для контроля течения БА, хотя большинство исследователей не установили эффекта препарата на бронхиальную гиперреактивность. Тем не менее, теофиллины длительного действия рекомендуются как дополнения к ингаляционным ГКС, ходя они менее эффективны, чем ß2-агонисты длительного действия, но более дешевы.

Нежелательные эффекты теофиллина представляют серьезную проблему – это тошнота и рвота, судороги, тахикардия, аритмии, иногда перевозбуждение дыхательного центра. При концентрации препарата в сыворотке крови 15 мкг/л серьезные токсические эффекты не проявляются, однако практическое здравоохранение в России не располагает возможностями мониторирования концентрации теофиллина в сыворотке крови, что ограничивает возможность его безопасного применения.

ß2-агонисты длительного действия

ß2-агонисты длительного действия имеют продолжительность действия более 12 часов. GINA-2002 рассматривает их как препараты для контроля над течением БА, которые назначаются в комплексе с противовоспалительными препаратами. К этой группе препаратов относятся сальметерол и формотерол, они обладают способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать сосудистую проницаемость и высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, обеспечивать длительную защиту от воздействия факторов, приводящих к бронхоспазму. В тоже время не доказано их влияние на персистирующее воспаление при БА, кроме того, в ряде исследований показано, что при длительном применении выраженность их бронхолитического эффекта уменьшается, что, с нашей точки зрения, ставит под сомнение позиционирование ß2-агонистов длительного действия как препаратов базисной терапии БА.

GINA-2002 предлагает включение ß2-агониста длительного действия в схему лечения больных, у которых БА не удается контролировать низкими или высокими дозами ингаляционных ГКС, что позволяет достичь лучшего контроля заболевания, чем просто увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза и более (уровень доказательности А). Разработаны ингаляторы с фиксированной комбинацией  ГКС и ß2-агониста длительного действия (флютиказон+саметерол, будесонид+формотерол). Имеются лекарственные формы ß2-агонистов длительного действия для перорального приема (сальбутамол и тербуталин). К этим препаратам относится  сальтос - сальбутамола гемисукцинат в виде осмотической таблетки время действия которого более 12 часов.

Пероральные формы ß2-агонистов длительного действия применяются для контроля над ночными симптомами БА.

Нежелательные эффекты ß2-агонистов длительного действия проявляются в виде чувства тревоги, тремора скелетных мышц, стимуляции сердечно-сосудистой системы.

Антилейкотриеновые препараты

Антилейкотриеновые препараты – это класс противоастматических средств, к которым относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену (монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст) и ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон). Это пероральные препараты, обладающие способностью вызывать умеренное расширение бронхов и уменьшать бронхоконстрикцию. Их эффективность менее выражена, чем ингаляционных ГКС.

Роль и место этих препаратов в лечении БА продолжает изучаться.

Системная нестероидная терапия

Для снижения потребности в пероральных ГКС у больных тяжелой БА могут использоваться иммуномодуляторы и некоторые макролиды. Это тролеандомицин, метотрексат, циклоспорин и препараты золота, однако высок риск серьезных нежелательных явлений (GINA 2002).

Базисная терапия БА у взрослых

Полностью излечить БА пока невозможно, однако добиться полного контроля над симптомами с помощью базисной терапии вполне реально.

Уровень контроля БА определяется следующими параметрами:

§          минимальная выраженность хронических симптомов, включая ночные;

§          минимальные (нечастые) обострения;

§          отсутствие потребности в неотложной помощи;

§          минимальное (в идеале отсутствие) использование ß2-агонистов «по потребности»;

§          отсутствие ограничений активности, в том числе физической;

§          суточные колебания ПСВ менее 20%;

§          нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ;

§          минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов.

Таблица 6

Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости  от тяжести заболевания (GINA 2002)

Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный ß2-агонист по потребности, однако не чаще 3-4 раз в сутки

Степень тяжести

Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания

Другие варианты лечения

Ступень 1

Интермиттирующая БА

Нет необходимости


Ступень 2

Легкая персистирующая БА

Ингаляционный ГКС

(≤500 мкг БДП или эквивалент)

Теофиллин замедленного высвобождения, или кромон, или антилейкотриеновый препарат

Ступень 3

Персистирующая БА средней стерени тяжести

Ингаляционный ГКС

(200-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс ингаляционный ß2-агонист длительного действия

Ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) + теофиллин замедленного высвобождения, или

+ пероральный ß2-агонист длительного действия, или

ингаляционный ГКС (>1000мкг БДП или эквивалента), или ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент + антилейкотриеновый препарат

Ступень 4

Тяжелая персистирующая БА

Ингаляционный ГКС (>1000мкг БДП или эквивалента)+ ингаляционный  ß2-агонист длительного действия+один или более из следующих препаратов, если это необходимо:

теофиллин замедленного высвобождения;

антилейкотриеновый препарат;

пероральный ß2-агонист длительного действия;

пероральный ГКС


Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания контроля

Примечание: БДП – беклометазона дипропионат.

Поскольку не все варианты предлагаемой терапии в условиях Западно-Сибирского региона доступны, нами предложены варианты лечения БА препаратами отечественного производства.

См. продолжение часть № II

3

http://www.pulmomed.ru/MetodichkaOmsk2.htm

Часть № II

Базисная терапия БА отечественными препаратами, входящими в формулярный список (таблица 7).                                                                                                                       

                                                                                                                                Таблица 7

Базисная терапия БА у взрослых

Степень тяжести

Ежедневный прием препаратов

для контроля заболевания

Другие варианты лечения

Ступень 1:

Интермиттирующая БА

ИГК постоянно не показаны

Элиминационные мероприятия,

АСИТ

Ступень 2:

Легкая персистирующая БА

ИГК бенакорт 200-400 мкг в 2 приема, постоянно,

пероральный β2-агонист длительного действия (сальтос) ситуационно при обострении

Элиминационные мероприятия,

АСИТ

Ступень 3:

Персистирующая БА средней степени тяжести

ИГК бенакорт 400-1000 мкг в 2-3 приема,

пероральный β2-агонист длительного действия (сальтос)  постоянно

Элиминационные мероприятия,

АСИТ

Ступень 4:

Тяжелое персистирующее течение

ИГК бенакорт 1000-2000 мкг в 3-4 приема,

пероральный β2-агонист длительного действия (сальтос) постоянно

Элиминационные мероприятия



При сохранении контроля над симптомами заболевания  в течение 3 месяцев возможен переход на ступень вниз с уменьшением объема медикаментозной терапии, при возникновении обострения или возобновлении симптомов – подъем на ступень вверх.

В 2004-2005 гг. предложены концепции полного контроля БА и гибкого дозирования, которые имеют положительные и отрицательные стороны (Авдеев С.Н., 2005).

Концепция полного контроля БА

§   Назначение комбинированной терапии флютиказон/сальметерол в стартовой дозе, соответствующей тяжести течения БА, с последующим ступенчатым увеличением дозы до достижения полного контроля БА или максимальной разрешенной дозы (1000/100 мкг/сут).

§   Оценка уровня контроля БА проводится через 12 недель после назначения очередной дозы Серетида (оценивается контроль БА за последние 8 недель).

§   После достижения полного контроля БА на одной из доз Серетида терапия продолжается в этой дозе в течение длительного времени с целью поддержания контроля.

Снижение дозы по флютиказону следует осуществлять не ранее чем через 3-6 месяцев поддержания контроля БА.

Критерии контроля БА, использованные в исследовании GOAL

Показатели

Контроль БА

      хороший контроль 1

        полный контроль 2

1. Дневные симптомы

≤2 дней в неделю с оценкой симптомов>1 балла

Нет

2. Использование ß2-аго-нистов короткого действия

≤2 дней и ≤4 раз за неделю

Нет

3. Утренний показатель ПСВ

>80% от должных значений ежедневно

>80% от должных значений ежедневно

4. Ночные пробуждения

из-за БА

Нет

Нет

5. Обострения  БА

Нет

Нет

6. Обращения за неотложной помощью

Нет

Нет

7. Нежелательные эффекты

Не требующие изменения терапии

Не требующие изменения терапии

Сохранение указанных критериев в течение 7 из 8 последовательных недель

Примечания:

1.        Наличие не менее двух из критериев 1-3 и всех 4-7.

2.        Наличие всех критериев 1-7.

Преимущества стратегии полного контроля БА

§          Полный контроль БА достижим приблизительно у 40% пациентов (при всех степенях тяжести БА).

§          В случае применения комбинированной терапии Серетидом полный контроль БА достигается у большего количества пациентов, быстрее и на более низкой дозе флютиказона по сравнению с монотерапией ГКС.

§          Среди тех пациентов, у которых полный контроль БА не достигается, терапия, направленная на его достижение, позволяет:

1.        дополнительно у 40% достичь хорошего контроля БА;

2.        значительно уменьшить частоту обострений БА;

3.        существенно улучшить качество жизни без увеличения риска нежелательных эффектов терапии.

К недостаткам концепции полного контроля БА, вероятно, следует отнести игнорирование этиологических факторов развития БА, что влечет за собой высокую медикаментозную нагрузку на пациента и высокий уровень прямых затрат на лечение.

Концепция гибкого дозирования

§          Используется комбинированный препарат будесонид/формотерол (Симбикорт Турбухалер).

§          Объем терапии меняется от 1 ингаляции 2 раза в день до 4 ингаляций 2 раза в день в зависимости от выраженности симптомов БА.

§          Решение об изменении дозы Симбикорта принимает сам пациент, получив предварительные устные и письменные инструкции врача.

§          В качестве средства «скорой помощи» используется ß2-агонист короткого действия.

Режим гибкого дозирования: критерии снижения

и увеличения объема терапии

Действие

Критерии снижения и увеличения объема терапии

Снижение объема терапии с 2 до 1 или с 4 до 2 ингаляций 2 раза в день

В течение последних 7 дней:

§          Препарат «скорой помощи» использовался не чаще 1 раза  в течение не более 2 дней и

§          Отсутствовали пробуждения из-за БА

Увеличение объема терапии до 4 ингаляций 2 раза в день

В течение 2 последовательных дней:

§          Препарат «скорой помощи» использовался чаще 2 раз в день, или

§          Были ночные пробуждения из-за БА, или

§          Утренняя ПСВ составила <85% от лучших индивидуальных значений

Вне зависимости от предшествующей дозы, если в течение 2 недель не наступило улучшение, пациент должен связаться с врачом. Доза 4 ингаляции 2 раза в день может использоваться дольше 2 недель, если это рекомендовано врачом

Преимущества гибкого дозирования

§          Большее удобство для больного.

§          Уменьшение суммарной дозы ИГК и риска нежелательных эффектов.

§          Снижение общей стоимости терапии.

§          Подбор индивидуальной дозы при вариабельном течении БА одним ингалятором.

Нам представляется концепция гибкого дозирования более рациональной, а в случае применения препаратов отечественного производства экономически куда более выгодной, чем концепция полного контроля.

План по лечению БА

                Составление для каждого пациента конкретного плана лечения БА в зависимости от состояния является важнейшим шагом на пути к контролю БА. Авторами предложен «План по лечению астмы» (Рационализаторское предложение №2378 от 22.12.1998 г.) в котором помимо паспортных данных пациента приводятся должный показатель пиковой объемной скорости выдоха, ПОС>80%(зеленая зона), 50%<ПОС<80% и   (желтая зона) и ПОС<50% (красная зона) от должной ПОС выдоха, индекс суточной вариабельности ПОС выдоха <20%, в интервале от 20 до 30% и >30%.

                Индекс суточной вариабельности рассчитывается по формуле:

Индекс =(ПОСвыд.мах – ПОСвыд.мin) / ПОСвыд.мах * 100%.

                Каждой зоне в соответствующей графе определяется должный объем лечения,

который может изменяться ступенчато при изменении показателей ПОС выдоха. (рис. 1).   

                                                                                                                                             Рисунок  1

План по лечению БА зарекомендовал себя как удобный инструмент для поддержания контроля над заболеванием.

Терапия обострений БА у взрослых

Обострение БА – это эпизодически возникающие состояния, сопровождающиеся усилением кашля, одышки, появлением свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха. Обострение БА сопровождается падением пиковой объемной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду.

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

§          Тяжелое обострение БА с медленным темпом развития, когда нарастание респираторных синдромов наблюдается в течение нескольких дней, несмотря на увеличение дозы бронхолитиков;

§          Тяжелое обострение БА с внезапным началом является более редким, при этом от появления первых симптомов до остановки дыхания и смерти может пройти всего 1-3 часа.

Факторы риска развития угрожающего жизни обострения БА

(астматического статуса):

§          Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА.

§          Обострение БА на фоне длительного применения системных ГКС и/или их недавняя отмена.

§          Госпитализация по поводу обострения БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии.

§          Наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких по поводу обострения БА.

§          Психические заболевания или психосоциальные проблемы.

§          Невыполнение пациентом плана лечения БА.

§          Наличие непрекращающихся симптомов БА в течение длительного времени (более 3 часов) перед настоящим обращением за медицинской помощью.

§          Неблагоприятные домашние условия.

§          Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

Лечение обострения предусматривает исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами, использование ингаляционных  бронходилататоров короткого действия (β2-агонисты или  β2-агонисты+м-холинолитики) для быстрого купирования бронхоспазма, ингаляционных и системных ГКС, теофиллинов короткого действия.

β2-агонисты короткого действия являются препаратами первого ряда в терапии обострений БА, что связано с быстротой их действия и относительно высоким профилем безопасности.

Антихолинергические препараты относят к препаратам второго ряда при лечении обострений БА, так как они по эффективности уступают β2-агонистам, однако практически не дают осложнений, а в сочетании с β2-агонистами дают больший бронхорасширяющий эффект по сравнению с монотерапией.

Если пациент имеет отягощенный преморбидный фон в виде ИБС, нарушений сердечного ритма, ХОБЛ, то роль антихолинергических препаратов в симптоматической терапии БА существенно возрастает, они становятся бронхолитиками первого ряда.

Теофиллин короткого действия относят к препаратам второго ряда для лечения обострений БА и рекомендуют к применению не ранее чем через 4 часа после β2-агониста. Среди бронходилятаторов теофиллин является наименее эффективным препаратом, а его терапевтическая доза почти равна токсической, помимо этого ему присуще наибольшее число побочных эффектов (тошнота, головная боль, бессонница, электролитные расстройства, аритмии, судороги).

Глюкокортикостероидные гормоны как наиболее мощные противовоспалительные препараты являются обязательными для лечения обострений БА. Доказано, что эффективность пероральных и парентеральных форм системных ГКС при лечении обострений БА практически одинакова. Ингаляционный способ введения небулизированного раствора или суспензии будесонида («Бенакорт», «Пульмикорт») обеспечивает более быстрое начало противовоспалительного действия, чем системные ГКС, при этом отмечено более выраженное улучшение клинических показателей.

В настоящее время ингаляционный путь введения препаратов при обострении БА является основным на любом из этапов оказания медицинской помощи (амбулаторно, бригадой СП, в стационаре). Скорость развития бронходилатации соотносима с парентеральным введением препарата. Возможность использования меньшей  дозы лекарственного средства и  исключение поступления препарата в общий кровоток при данной методике уменьшает риск развития побочных эффектов бронходилататоров и ГКС (таблица 8).



Таблица  8

Алгоритм лечение обострений БА

(приказ № 300 МЗ РФ от 09.10.98 г.)

Неконтролируемая астма

Тяжелое обострение

Жизнеугрожающее обострение

1. Оценка тяжести обострения

Речь не нарушена;

ЧДД<25 дых/мин;

ПСВ>50% от лучшего;

Пульс<110 уд/мин.

Одышка при разговоре;

ЧДД>25 дых/мин;

ПСВ<50% от лучшего;

Пульс>110 уд/мин.

«Немое легкое»;

цианоз;

ПСВ<33% от лучшего;

Брадикардия, нарушение сознания

2. Дальнейшая тактика лечения

Возможно лечение дома, но ответ  должен быть получен прежде, чем врач уйдет от пациента

Серьезно отнестись к вопросу о госпитализации

Немедленная госпитализация в стационар

3. Лечение

5 мг сальбутамола,

10 мг беротека через небулайзер


5 мг сальбутамола,

10 мг беротека,

бенакорт , атровент через небулайзер;

преднизалон 30-60 мг per os или в/в

бенакорт , атровент, сальбутамол, беротек через небулайзер;

преднизолон 30-60 мг per os или в/в, кислородотерапия,

эуфиллин в/в (2,4% 20-40 мл). Оставаться с пациентом до прибытия «СП»

4. Мониторирование состояния через 15-30 минут после

небулайзеротерапии

Если ПСВ от 50 до 70% от лучшего небулизация бенакорта или преднизолон 30-60 мг per os, «подняться» на ступень вверх согласно ступенчатой схеме лечения БА

При сохранении симптомов: госпитализация. Во время ожидания «СП», повторить  небулизацию β-агонистов совместно с атровентом 500 мкг или в/в 250 мг эуфиллина (медленно).

Если хороший ответ после первой небулизации (уменьшились симптомы, ПСВ>50%): подняться на ступень вверх согласно ступенчатому подходу.

NB: Если нет небулайзера, сделайте два вдоха β-агониста, атровента, беродуала через небольшой спейсер

5. Дальнейшие рекомендации

Мониторировать симптомы  и ПСВ;

Усилить проводимую терапию;

Составить план амбулаторного лечения согласно руководящим принципам лечения БА;

Наблюдение на протяжении 48 часов.

Мониторировать симптомы  и ПСВ;

Усилить проводимую терапию;

Составить план амбулаторного лечения согласно руководящим принципам лечения БА;

Наблюдение на протяжении 24 часов.




Кислородотерапия при обострении БА имеет жизненно важное  значение, так как непосредственной причиной смерти в этом случае является гипоксия. Кислородотерапия проводится в виде ингаляций, кислород используется как несущий газ в небулайзерах. При жизнеугрожающих приступах эффективно проведение искусственной вентиляции легких. Оптимальной признана неинвазивная вентиляция легких, однако опыт ее применения при тяжелых обострениях БА пока недостаточен.

Препараты и методы лечения, не рекомендуемые к применению при неотложной терапии БА:

§          Антигистаминные препараты;

§          Седативные препараты;

§          Фитопрепараты;

§          Горчичники, банки;

§          Препараты кальция, сульфат магния;

§          Муколитики;

§          Антибактериальные средства (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

§          Пролонгированные β2-агонисты.

Тактика ведения больных с обострением БА в условиях СП

Для оказания помощи больному с обострением БА укладка бригады СП должна содержать:

§          Кислородный ингалятор, пикфлоуметр;

§          Небулайзерную камеру в комплекте с компрессором;

§          Одноразовые шприцы;

§          Набор лекарственных средств (таблица 9);

§          Жгут венозный;

§          Иглы «бабочка» и/или инфузионные канюли

Таблица 9

Лекарственные средства обязательного и дополнительного ассортимента для лечения обострений БА

Лекарственное средство

Степень тяжести обострения БА

Угрожающее жизни обострение БА

Легкая

Средней

тяжести

Тяжелая

Обязательного ассортимента

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальгим, беротек)

Ингаляционные β2-аго-нисты быстрого действия (сальгим, беротек)

ГКС (бенакорт-раствор, преднизолон)

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия+ипратропия бромид (беродуал)

ГКС (бенакорт-раствор, преднизолон)

Кислород

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия + ипратропия бромид (беродуал)

ГКС (бенакорт-раствор, преднизолон)

Дополнительного ассортимента

_

Ипратропия бромид (атровент –раствор)

Теофиллин

Теофиллин

Теофиллин

Неинвазивная вентиляция легких

ИВЛ

Показания к неотложной госпитализации:

§          Неудовлетворительный ответ на лечение (ПОСвыд<50% от должного после применения бронходилятаторов);

§          Симптомы обострения БА нарастают или отсутствует ясная положительная динамика симптомов в течение 3 часов с момента начала неотложных лечебных мероприятий;

§          Не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов после начала лечения системными ГКС.

После перевода больного из ОРИТ в пульмонологическое (терапевтическое) отделение необходимо:

§          Провести 7-10 дневный курс лечения ГКС при условии продолжения лечения бронходилятаторами;

§          Начать или продолжить лечение ингаляционными ГКС в суточной дозе, соответствующей тяжести БА;

§          Необходимо проверить навыки использования ингалятора, пикфлоуметра для мониторирования состояния.

Абсолютных критериев для выписки из стационара нет. Перед выпиской пациент должен 12-24 часа получать препараты по схеме амбулаторного лечения, чтобы убедиться в его эффективности.

Увеличение потребления лекарств,  внедрение в медицинскую практику новых препаратов,  обладающих  высокой биологической активностью, приводит к значительному увеличению осложнений фармакотерапии. Любой лекарственный препарат, помимо прямого фармакологического эффекта, нередко оказывает негативные влияния как на пораженные, так и на  интактные органы и ткани, что может быть причиной изменения характера течения основного заболевания, поэтому фармакотерапия БА должна быть взвешенной и обоснованной.

Обучение больных БА

            Разработанные в «Глобальной стратегии по лечению и профилактике БА» принципы ступенчатой базисной противовоспалительной терапии БА оказались весьма эффективными, однако их применение сопряжено с необходимостью проведения объективного контроля и самоконтроля со стороны пациента за степенью выраженности воспалительного процесса в бронхах. Эту задачу удалось успешно решить при помощи измерения объёма воздуха, проходящего через дыхательные пути в единицу времени при помощи аппарата пикфлоуметра.

    Таким образом, сложилась ситуация, когда для успешного применения эффективного метода лечения возникла необходимость формирования сознательного отношения больного к процессу лечения, выработке у него необходимых практических навыков использования современных средств доставки медикаментов, проведения пикфлоуметрического мониторинга и его оценки, изменения объёма лечения ступенчато в зависимости от показателей пикфлоуметрии.

    Элементы обучения всегда присутствуют при врачебной консультации или общении медсестры с пациентом, однако обучающий эффект неизмеримо выше, если эта работа проводится подготовленными специалистами по специально разработанной программе. В мире накоплен достаточно большой опыт в этой области специалистами из Великобритании, Новой Зеландии, США, Германии, Финляндии.

     В России с 70-х годов работает «Школа для больных БА» при кафедре пульмонологии МАПО в Санкт-Петербурге, более 10 лет  астма-школы и астма-клубы в Москве, с 1995 г. организованы астма-школы во всех регионах России. Методическим центром по организации обучения больных БА в нашей стране стал НИИ пульмонологии МЗ РФ. В нашем городе в октябре 1995 г. открыта астма-школа при городском пульмонологическом центре в ОГКБ-1 и в январе 1996 г. астма-школа при городском аллергологическом центре в поликлинике ГБ-17.

      В процессе обучения пациентов должны быть изучены следующие темы:

1.        Что такое БА? Анатомия и физиология легких.

2.        Аллергические и неаллергические причины БА  – методы профилактики и лечение. Элиминационные мероприятия.

3.        Ингаляционное лечение при астме. Средства доставки препаратов.

4.        Негормональные и глюкокортикостероидные противоастматические препараты, принципы назначения, правила приема, возможные побочные эффекты.

5.        Место симптоматических препаратов в лечении БА.

6.        Пикфлоуметрия. Ступенчатый подход к терапии. План самоведения больного.

7.        Лечение и профилактика вирусной инфекции. Особенности лечения других заболеваний у больного БА.

8.        Немедикаментозные методы лечения БА.

      Обучение пациентов направлено на достижение взаимопонимания, обучение методам самоконтроля, выработку навыков пользования препаратами,  возможность их гибкого дозирования. Слушателям объясняется порядок оформления льготных рецептов на препараты.

Нетрадиционные методы лечения

К нетрадиционным методам лечения БА относят методы, основанные на использовании в лечебных целях естественных природных факторов  и способностей человеческого организма к самоисцелению.

                Методы нетрадиционного лечения могут быть разделены на 4 группы (Г.Б. Федосеев, 1996):

1.        Элиминационная терапия (разгрузочная диетическая терапия, эфферентная терапия, постуральный дренаж);

2.        Тренирующая терапия (лечебная физкультура, носовая дыхательная гимнастика, дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, биоуправление дыхания с обратной связью по электроэнцефалограмме, гипобаротерапия и гипербаротерапия, нормобарическая гипооксигенация, классическая китайская терапия, су-джок терапия, КВЧ-терапия, лечение лизатом аутомокроты, лечение вакцинацией, методы психотерапевтического воздействия);

3.        Фитотерапия (лечение травами, аэрофитотерапия);

4.        Комбинированные методы воздействия (горноклиматическое лечение, спелеотерапия, галотерапия, УФО аутокрови, лазеротерапия, массаж, термотерапия, аюрведическая медицина, санаторно-курортное лечение).

У некоторых пациентов эти методы весьма популярны, хотя их эффективность не доказана.   Кроме того лечение нетрадиционными методами обычно сопряжено со значительными материальными затратами со стороны больного, которые далеко не всегда оправданы. Поэтому целесообразность нетрадиционных методов лечения с точки зрения соотношения стоимость/эффектив-ность весьма сомнительна.

Пациент должен твердо знать, что если он решился на лечение нетрадиционными методами, не следует прекращать обычную терапию. В противном случае возможны тяжелые жизнеугрожающие обострения БА.

Профилактика БА

Профилактика БА рассматривается как система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска ее развития, предотвращение или замедление прогрессирования астмы, уменьшения неблагоприятных исходов болезни (Трофимов В.И., 2005). Всемирной организацией аллергии рассматриваются три уровня профилактики БА: первичная, вторичная и третичная.

Первичная профилактика – это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, общих для всех групп населения. Первичная профилактика проводится преимущественно на пренатальном и постнатальном периодах, направлена на предотвращение образования IgE-антител и состоит из следующих мероприятий:

- исключение активного и пассивного курения во время беременности, присутствия беременных в задымленных помещениях;

- исключение воздействия на беременную аллергенов и ирритантов на рабочем месте;

- обязательное грудное вскармливание детей до 4-6 месяцев;

- уменьшение действия домашних поллютантов на детей с высоким риском атопии в первые годы жизни (домашняя пыль, животные, тараканы).

Вторичная профилактика – комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации астмы и аллергии, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности от астмы и аллергии.

Вторичная профилактика проводится после того, как произошла сенсибилизация к аллергену. Она направлена на прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами и сочетается с АСИТ и превентивной фармакотерапией.

Третичная профилактика (синоним – реабилитация) – комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса. Третичная профилактика предполагает правильное лечение имеющейся астмы и аллергии и совпадает с лечебно-реабилитационными программами.

Вакцинация может рассматриваться как одно из возможных направлений профилактики. Выделяются следующие целевые группы для проведения вакцинации:

§          лица старше 50 лет;

§          лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;

§          взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

§          взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии;

§          дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином;

§          женщины во 2-3 триместре беременности;

§          врачи, медсестры и другой медперсонал больниц и амбулаторных учреждений;

§          сотрудники отделений сестринского ухода;

§          члены семей, входящих в группу риска;

§          медработники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Противогриппозная вакцинация должна проводиться ежегодно. Высокая степень очистки вакцин сделала реакции на них менее частыми.

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ  БА

Социальная и медицинская значимость БА сопоставима с такими заболеваниями, как тиреотоксикоз, язвенная болезнь и диабет (Федосеев Г.Б., 1996).

Стоимость БА на уровне систем здравоохранения представлена в следующих  таблицах:
Таблица 10

Суммарное изучение экономической стоимости астмы (ВОЗ, 1993)

Страна

Год

изучения

Экономическая стоимость

Прямая

стоимость

Непрямая стоимость

Общая стоимость

Австралия

1991

$ 320 млн.

$260-400 млн.

$580-720 млн.

Швеция

1975

218 млн. кр.

618 млн. кр.

836 млн. кр.

Великобритания

1988

344 млн. фунт.

499 млн. фунт.

843 млн. фунт.

США

1990

$ 3,6 млрд.

499 млн. фунт.

$ 6,4 млрд.











Таблица 11

Сравнение прямой и непрямой стоимости БА, проведенные в 1991 (ВОЗ, 1993)

Страна и год

Распространенность БА в 1990

Прямая стоимость

Непрямая

стоимость

Общая стоимость

Стоимость на каждого жителя

Стоимость на  одного больного

Австралия, 1991

8,5%

$250млн.

$207млн.

$457млн.

$27,7

$326

Швеция, 1975

3,0%

$90,8млн.

$257,7млн.

$348,3млн.

$40,5

$1315

Великобритания, 1988

6,0%

$722,5млн.

$1,07млрд.

$1,79млрд.

$31,26

$522

США, 1990

4,0%

$3,6млрд.

$2,6млрд

$6,4млрд.

$25,7

$640

        МЗ РФ были изучены и опубликованы результаты фармакоэкономического анализа по ряду регионов России в 1999г.
Таблица 12

Расходы ($ США) на БА в разных регионах России (1995-1996 гг.)

Регион

Прямые

Непрямые

       Всего на

     1 больного

Новосибирск

314

224

538

Омск

255

338

593

Тюмень

366

164

530

Самара

372

159

531

Из анализа таблиц №11 и 12 видно, что расходы на лечение БА в ряде городов России соотносимы с мировыми. В тоже время по г. Омску на тот период времени (1995-1996 гг.)  отмечались самые низкие прямые расходы, самые высокие непрямые и в итоге самые высокие общие затраты, не говоря уже о качестве жизни больных. Это заставило искать ответ на следующие вопросы:

1. Как добиться снижения общих расходов на лечение БА?

2. Отдать предпочтение развитию стационарного лечения или амбулаторного?

3. Каким из препаратов для базисной терапии отдать предпочтение?

Анализ литературных данных, собственный опыт, экономическая ситуация в регионе и в стране убедительно свидетельствовали в пользу того, что только увеличение прямых расходов на БА позволит добиться снижения общих затрат на лечение БА.

Прямые расходы на БА включают в себя:

1. стоимость амбулаторного обследования и наблюдения больных;

2. стоимость амбулаторной лекарственной терапии;

3. стоимость стационарной помощи;

4. стоимость вызовов скорой медицинской помощи.

При этом увеличение затрат на базисную терапию в амбулаторных условиях должно вести к снижению затрат на оказание неотложной помощи и расходов на стационарное лечение.  С другой стороны во всем мире стационарное лечение более затратно, чем амбулаторное. Исходя из этого в г. Омске приоритетным направлением в оказании помощи больным БА было решено определить организацию амбулаторного обследования и  лечения на базе городского аллергологического центра, консультативных пульмонологических кабинетов поликлиник,  дневных пульмонологических стационаров.

Базисная терапия БА в России осуществляется медикаментозными средствами, внесенными в  формулярный список. Это документ, качество и фармакоэкономическая обоснованность которого имеют определяющее значение в формировании прямых затрат на медикаментозное обеспечение. С учетом высокой стоимости импортных препаратов для базисной терапии БА, пережитого Россией в 1998 г. дефолта,, в г. Омске приоритет при внесении в формулярный список был отдан препарату отечественного производства Бенакорт (Будесонид), который позволяет добиться эффективного контроля над БА, в тоже время курсовая доза этого препарата на один месяц дешевле ряда препаратов импортного производства в 3-4 раза.  Для пациентов, имеющих индивидуальную непереносимость Бенакорта, формулярным списком предусмотрена возможность подбора другого препарата с учетом индивидульной чувствительности пациента.  Такой выбор препарата для базисной терапии экономически оправдан и совпадает с данными исследований, представленными в таблице №13.
                                                                                                                                               Таблица 13

Прямые затраты на базисную терапию 1 больного в год ($ США)

Степень

тяжести

В.С. Ермаков, 1996

Л.С. Федосеева, 1999

отечественные препараты


Е.К. Бельтюков, 2000

отечественные препараты

импортные препараты

отечественные

препараты

Легкая

150

42

37,5

Интермиттирующая-8,4

Персистирующая-49,3

Средней тяжести

173

62

43,5

66,8

Тяжелая

292

126

86

146,3

В среднем

205

77

56

68

В результате проводимой работы получены следующие результаты:

Таблица 14

Количество вызовов СП в год по поводу обострения БА  в г. Омске

Годы

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Кол-во  вызовов в год

11083

10397

9787

10888

10678

9145

8491

8826

8604

Кол-во вызовов на одного больного в год


2,7


2,4


2,0


2,0


1,87


1,39


1,15


1,23


1,15

Из таблицы следует, что  снижение количества вызовов СП по поводу обострения БА в г. Омске в 2-2,5 раза совпадает с 2000г. и последующими годами, когда начала в полном объеме давать результат комплексная работа по оказанию помощи больным БА. При стоимости выезда линейной бригады 260 руб., экономический эффект при сравнении с 1996г.  в 2004г. составил 644540 руб., что также убедительно свидетельствует в пользу современного подхода к лечению БА.

Оценка адекватности базисной терапии в Томской области изучена  Л.Г. Ленской и Л.М. Огородовой в 2000 г.  Авторами установлено, что только терапия бенакортом проводилась в адекватной дозировке, в связи с доступностью препарата.



Таблица  15

Объёмы ежедневной базисной терапии, получаемой пациентами с неконтролируемым течением БА



Препараты

Среднесуточные доза у пациентов с неконтролируемой БА, n=198

Среднесуточные дозы, рекомендованные GINA 2002, для пациентов с неконтролируемым

течением БА

Фликсотид, мкг/сут.

338,8±78,8

>500

Бекодиски, мкг/сут

744,0±68,0

>1000

Бекотид, мкг/сут.

298,049,0

>1000

Бенакорт, мкг/сут

1016,0±68,0

>800

Особый интерес представляет анализ госпитализированной заболеваемости БА, представленный в таблице №16.

Таблица 16

Госпитализированная заболеваемость БА взрослого населения г. Омска




1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Кол-во госпитализированных больных

1407

1634

1557

1278

1461

1547

1580

1456

1454

Средний койко-день

21,0

20,1

17

15,8

14,5

14,4

13,0

12,7

13,0

Госпитализированная заболеваемость в % к абсолютному числу больных


34,3


37,4


32,3


23,8


25,6


23,5


21,5


19,86


19,38

Полученные данные свидетельствует в пользу существенного снижения госпитализированной заболеваемости больных БА в результате организации доступной и эффективной базисной терапии, кроме того, отмечается стойкое и значимое сокращение сроков пребывания в стационаре. При сравнении с 1996г. в 2004г. количество проведенных в стационаре дней сократилось на 10627, что в денежном выражении составляет около 8820410 руб.

Таким образом, за счет снижения госпитализированной заболеваемости БА, уменьшения среднего койко-дня, уменьшения количества вызовов СП достигнута экономия бюджетных средств 1176 руб. на одного больного в год  при сравнении 1996 г. с  2004 г.     

Сокращение сроков госпитализации больных  достигнуто во многом благодаря широкому внедрению небулайзеров как средств доставки препаратов при обострении БА. Проведенные в Великобритании, США, Франции исследования показали, что после внедрения в практику лечебных программ, предусматривающих небулайзерную терапию, наряду с улучшением качества медицинской помощи уменьшилась стоимость лечения обострений этой группы заболеваний.

В России подобные исследования проведены в Москве под руководством профессора А.Л. Верткина на 21 подстанции СП в 2000 г., где использовались 70 небулайзеров. За 10 месяцев в рамках исследования было пролечено 3558 больных, из них с помощью небулайзеров 62.1% а по традиционной схеме 37.9% (Верткин А.Л., 2001). В результате небулайзерной терапии приступ удушья был купирован у 89.1% больных, у 10.9% лечение было неэффективным. Госпитализировано 12.3% больных.

Побочные эффекты в виде сердцебиения, артериальной гипертензии, мышечной дрожи были отмечены у 3.8% больных. И только у 1.8% больных через 60-180 минут после отъезда бригады СП вновь развился приступ удушья. В тоже время при традиционном лечении оно оказалось эффективным только у 78.1% больных, неэффективным у 21.9% больных, а госпитализация потребовалась в 26.7% случаев. Побочные эффекты наблюдались в 30.8%, а повторные вызовы СП в 5.7%.

Фармакоэкономический анализ показал, что стоимость медикаментозного лечения при традиционной терапии в среднем составила 19,98 руб.,  а при небулайзерной терапии – 9,6 руб.

В пульмонологическом отделении ОГКБ-1 им. Кабанова А.Н. г. Омска небулайзерная терапия при лечении обострений БА и ХОБЛ применяется с 2000 г. Под нашим наблюдением в 2000 г. находилось 127 больных, которые получали (с использованием небулайзера) только симптоматические препараты (сальбутамол,  ипратропиум бромид), и 23 пациента, получавших комбинацию ингаляций суспензии будесонида в дозе 0,5 – 1,0 мг 2 раза в сутки с симптоматическими препаратами.

После проведения небулизации симптоматическими средствами хороший результат получен у 105 больных, удовлетворительный у 19, неудовлетворительный у 3. Комбинированная терапия с использованием ингаляций будесонида и симптоматических препаратов была высокоэффективна у всех пациентов, а 15 из них даже не получали ГКС. Осложнений проводимой терапии не было отмечено ни в одном случае (Овсянников Н.В., 2004).

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БА

               

                Медицинская помощь больным БА осуществляется на основании приказа МЗ и СР РФ №301 от 07 декабря 2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным бронхиальной астмой» в котором определены условия оказания медицинской помощи, возрастные категории пациентов, фаза заболевания (обострение, ремиссия), стадия (степень тяжести), объем диагностических мероприятий и лечения.

                Главную роль в оказании помощи больным БА играет амбулаторно-поликлиническое звено, от работы которого зависит своевременная диагностика БА, диспансерное наблюдение больных, профилактика БА, обследование и лечение в специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях. Из этих составляющих складывается уровень контроля  БА на территории.

                Первичное звено – участковый терапевт (врач общей врачебной практики) ответственны за:

1.        выявление у первично обратившихся пациентов БА;

2.        проведение этим пациентам обследования (общий анализ крови и мочи, общий анализ мокроты с цитограммой, исследование кала на яйца глистов, флюорографии в 2-х проекциях, электрокардиографии, спирографии);

3.        направление пациентов на консультацию к пульмонологу и аллергологу-иммунологу в специализированное амбулаторно-поликлиническое учреждение для уточнения диагноза и решения вопросов тактики и стратегии ведения больного, а также в особых случаях (плановое оперативное лечение, беременность, полипозный синуит, сопутствующая патология);

4.        диспансерное наблюдение за пациентами с установленным диагнозом БА (в среднем 1 раз в месяц);

5.        выписку льготных рецептов;

6.        выполнение пациентом плана намеченного лечения, контроль за правильным использованием пикфлоуметра, спейсера, ингаляторов, небулайзера;

7.        обучает больных правилам пользования ингаляторами, спейсером, пикфлоуметром, небулайзером;

8.        при обострении БА корректировку  базисной терапии, при необходимости самостоятельное оказание неотложной помощи, а при ее недостаточном эффекте направление больного в стационар по неотложной помощи;

9.        клинико-экспертные вопросы.

В специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях (городской аллергологический центр, областной клинический диагностический центр, областная клиническая больница)  организован прием пульмонолога, аллерголога-иммунолога. Их задачей является:

1.        консультации впервые выявленных больных  с целью обследования и уточнения диагноза, определения тяжести БА, составления плана и объема лечения в том числе и АСИТ;

2.        определение показаний для проведения специальных методов обследования (фибробронхоскопия, компъютерная томография органов грудной клетки, исследование уровня газов крови, проведение провокационных проб и проб с бронхолитиками при спирографии,  проведение исследование специфического IgE), проведение кожных пробы с аллергенами;

3.        привитие больному навыков самоведения, обучение правилам пользования ингаляторами, спейсером, пикфлоуметром, небулайзером;

4.        при повторных посещениях оптимизация проводимого лечения;

5.        участие в ведении больных БА в особых ситуациях (беременность, плановое оперативное лечение и т.д.);

6.        обучение больных индивидуально на приеме или в астма-школе;

7.        при необходимости оказание неотложной помощи, а при ее неэффективности направление в стационар;

8.        участие в обследовании военнообязанных по направлению военно-врачебной комиссии РВК;

9.        участие в решении экспертных вопросов.

Госпитализация больных БА в стационар или дневной стационар производится только при наличии обострения заболевания, которое не может быть вылечено в амбулаторных условиях. Госпитализация с целью проведения реабилитации, обследования для МСЭК неоправданна с позиций фармакоэкономики и опасна для пациентов из-за возможности развития госпитальных инфекций.

                В стационарах осуществляется:

1.        лечение обострения БА;

2.        при необходимости отработка индивидуального плана и объема медикаментозного лечения БА, рекомендуемого и обязательного для продолжения в амбулаторных условиях (проводится под наблюдением врача первичного звена);

3.        проведение специальных методов лечения, невозможных в амбулаторных условиях (АСИТ по ускоренной методике, разгрузочно-диетической терапии и др.).

Реабилитация больных БА проводится в санаторно-курортных учреждениях, имеющих необходимые медицинские, климато-географические и экологические условия.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                Процесс изучения БА как одной из важнейших проблем медицинской науки, убедительно демонстрирует успехи многих отраслей знаний от фундаментальных (медицинская генетика), до прикладных (организация здравоохранения). В тоже время проводимые исследования постоянно требуют пересмотра ряда концепций, создания новых международных консенсусов по проблеме БА, разработки новых методов лечения и новых стандартов оказания медицинской помощи, постоянного образования и самообразования медицинских работников.

Авторский коллектив надеется, что настоящие методические рекомендации помогут практическим врачам получить новые знания по проблеме БА и использовать  их  в работе.

               

ЛИТЕРАТУРА:

Авдеев С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах / С.Н. Авдеев. – М.: Атмосфера, 2005. – 47 с.

                 Авдеев С.Н. Роль комбинированного использования β2-агонистов и антихолинергических препаратов при бронхиальной астме / С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2003. – № 2. – С. 117–123.

                 Аллергология: В 2 т. / под ред. Г.Б. Федосеева. – СПб.: Норммедиздат, 2001. – Т. 1. – 815 с.;  Т. 2. – 464 с.

Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский. – М., 1996. – 176 с.

Бельтюков Е.К. Локальная программа помощи больным бронхиальной астмой: организационные, эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты : пособие для врачей и организаторов здравоохранения / Е.К. Бельтюков. – М., 2003. – 37 с.

Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы / Т.Н. Биличенко // Бронхиальная астма: в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Агар, 1997. – Т. 1. – С. 400–424.

Бронхиальная астма / под ред. А.Г. Чучалина. – Т. 1. – М.: Агар, 1997. – 431с.

Бронхиальная астма / под. ред. Г.Б. Федосеева. – СПб., 1996. – 463 с.

Верткин А.Л. Опыт развития догоспитальной помощи больным БА // Астма. ru. – 2001. – № 1. – С. 31.

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2002. – 160 с.

Голевцова З.Ш. Диагностическая ценность и информативность клинических и фенотипических признаков в ранней диагностике бронхиальной астмы / З.Ш. Голевцова, Н.В. Багишева, Н.В. Овсянников // Пульмонология. – 2005. – №1. – С. 48–53.

Дрынов Г.И. Терапия аллергических заболеваний / Г.И. Дрынов. – М.: Боргес, 2004. – 398 с.

Карманное руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы / под ред.Wan Cheng Tan. – М.: Атмосфера, 2005. – 30 с.

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, одышки : руководство / под ред. А.Г. Чучалина ; сост. В.И. Трофимов. – М. : НТЦ КВАНТ, 2005. – 51 с.

Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения / Н.П. Княжеская // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3, № 12. – С. 575–579.

Машковский М.Д. Лекарственные средства : пособие для врачей. – В 2 ч. – М.: Медицина, 2000. – Ч. 1. – 540 с.; Ч. 2. – 608 с.

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным бронхиальной астмой: приказ от 22.11.2004 г. № 301 / М–во здравоохранения и соц. развития РФ // Врач. – 2005. – № 4. – C. 112–116.

Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких: приказ от 9.10.1998 г. № 300 / М–во здравоохр.  РФ // Здравоохранение. Журн. для руководителя и гл. бухгалтера. – 1998. – № 12. – С. 82 –100.

Паттерсон Р. Аллергические болезни: диагностика и лечение : пер. с англ. / Р. Паттерсон, Л.К. Грэммер, П.А. Гринбергер ; под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 768 с.

Противовоспалительная эффективность отечественного ингаляционного кортикостероида Будесонида / О.А. Суточникова, А.В. Черняк, Е.В. Дмитров, А.Г. Чучалин // Пульмонология. – 1995. – № 3. – С. 46–49.

Пульмонология: клинические рекомендации / под ред. А.Г. Чучалина. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2005. – 225 с.

Сергеев А.Ю. Кандидоз / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. – М. : Триада–Х, 2001. – 472 с.

Синдром лекарственного отягощения при бронхиальной астме // З.Ш. Голевцова, Багишева Н.В., Овсянников Н.В, Овсянникова Л.В. // Проблемы медицинской микологии. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 24–28.

Фармакоэкономические аспекты терапии болезней органов дыхания / Н.В.Овсянников [и др.] // Фармакоэкономические исследования как основа повышения эффективности здравоохранения: монография. – Омск, 2004. – С. 175–193.

Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмоподобные состояния / А.Г. Чучалин // Кремлевская медицина. – 2002.– № 1. – С. 21–24

4

http://medi.ru/doc/001astma.htm

Аллергология / Пульмонология

Бронхиальная астма

#  b-адреномиметики
# Глюкокортикоиды

Бронхиальная астма и иммунизация | Бюллетень Вакцинация

SMART – новая концепция лечения бронхиальной астмы | AstraZeneca

Место будесонида Пульмикорта суспензии для небулайзера в терапии бронхиальной астмы у детей | AstraZeneca
Внедрение этого метода в педиатрическую практику позволит улучшить результаты лечения детей с бронхиальной астмой и снизить потребность в парентеральном введении препаратов

Жить без обострений сегодня вполне возможно | AstraZeneca
Что такое обострение астмы и как его избежать

Эффективность Аколата в комплексной базисной терапии бронхиальной астмы. | AstraZeneca
Целью данного исследования явились оценка эффективности и безопасности Аколата при длительном применении, а так же оценка раннего начала действия Аколата.

Эффективность и безопасность применения препарата Пульмикорта Турбухалер 1000 мкг/сутки у больных с обострением бронхиальной астмы ранее не получавших ингаляционных глюкокортикостероидов | AstraZeneca

Первая помощь в терапии легочных заболеваний | AstraZeneca
Комбинация будесонида/формотерола имеет преимущества в цене по сравнению с другими комбинациями ингаляционных кортикостероидов/бета2-агонистов длительного действия (ИКС/ДДБА)

Аколат | Новый подход к лечению бронхиальной астмы. | AstraZeneca
Первый антагонист лейкотриеновых рецепторов.

Влияние моэксиприла на функцию внешнего дыхания у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких | UCB Pharma

Применение моэксиприла у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких | UCB Pharma

Новое в терапии ХОБЛ | AstraZeneca
Новости с конгресса Европейского Респираторного Общества (ERS) - сентябрь 2006

Вакцинация в профилактике обострений бронхиальной астмы у детей и подростков | Бюллетень Вакцинация

Клинический и иммунологический эффекты вакцины "пневмо 23" у детей с бронхиальной астмой | Бюллетень Вакцинация

Мексидол в терапии бронхиальной астмы | Фармасофт

Ведение больных с ХОБЛ – каковы основные результаты? | AstraZeneca
Ведение пациентов с  ХОБЛ направлено не только на терапию легочных симптомов, а в основном на системные проявления заболевания.

Обострения ХОБЛ – исследование TORCH | AstraZeneca
Комбинированная терапия бета2-агонистами длительного действия и ингаляционными кортикостероидами улучшает течение ХОБЛ.

Последние достижения в терапии астмы и аллергического ринита | AstraZeneca
Выводы исследования SMILE обосновывают использование будесонида /формотерола как для купирования симптомов, так и для поддерживающей противоастматической терапии

Преимущества комбинированной терапии будесонидом-формотеролом у бывших и настоящих курильщиков с ХОБЛ. | AstraZeneca
Новые направления в терапии ХОБЛ II

Влияние ингаляционного инсулина у пациентов с бронхиальной астмой без диабета | Novo Nordisk

Бронхиальная астма у детей: причины возникновения | Детский доктор
Мультифакториальное заболевание, развитие которого тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов

Бронхоскопия при бронхиальной астме у детей | Детский доктор
Мнения о целесообразности проведения бронхоскопии у больных бронхиальной астмой расходятся

Лечение бронхиальной астмы у детей | Детский доктор
Основные положения Национальной программы, касающиеся современных подходов к терапии бронхиальной астмы у детей

Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ | Детский доктор
Значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей

Антагонисты леикотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы | Южно-Российский Медицинский журнал

Бронхиальная астма и респираторная вирусная инфекция | В мире лекарств
Взаимоотношения между респираторной вирусной инфекцией и обострениями астмы, сложности в диагностике астмы у детей рaннего возраста и трактовка роли ОРВИ в развитии астмы и ее обострений

Грандаксин в лечении тревожных расстройств у больных бронхиальной астмой | В мире лекарств
Психологические факторы являются одним и компонентов патогенетического комплекса, определяющего развитие и течение бронхиальной астмы

Между мелями трусости и скалами безрассудства | Медицинский вестник
Взаимосвязь неблагополучной экологии и развития таких болезней, как аллергия и астма

Ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей | Медицинский вестник
Знание педиатрами особенностей течения бронхиальной астмы, современных методов ее диагностики будут способствовать раннему ее распознаванию и назначению адекватной терапии

Успешный дебют: первый европейский конгресс по астме в Mоскве | Медицинский вестник
Эпидемиология , эволюция и революция в терапии астмы

Астма и аллергия | Заглавная страница | Астма и аллергия
Журнал для тех, кто болеет и не только для них

Что имеет значение для эффективного лечения астмы? | Астма и аллергия
Для эффективного лечения астмы имеет значение доза ингаляционного гормона, а не конкретный представитель данной лекарственной группы

На границе веков астма отступает, новые открытия не за горами… | Астма и аллергия
В области бронхиальной астмы, как и во всей медицине, наука и практика неотделимы, поэтому вслед за теоретическими разработками всегда идут новые способы лечения, новые лекарства

Симптом, я тебя знаю! Внимательные родители сумеют заметить болезнь | Астма и аллергия
Основные правила диагностики и лечения болезни, возможна ли профилактика астмы, как помочь ребенку контролировать себя и приобрести необходимые навыки борьбы с недугом

Астма-помощь | Астма и аллергия
Консультации врача-пульмонолога

Астматик всегда готов к встрече холодов | Астма и аллергия

Дышaть глубже? Дышaть реже? Дышать… | Астма и аллергия
Как правильно дышать? Дыхание для человека, больного бронхиальной астмой и другими заболеваниями легких

Новые времена - новые лекарства | Астма и аллергия
На выставке, которая работала на конгрессе в Мадриде, фармацевтические фирмы представляли лучшее, что есть для диагностики и лечения астмы

Медицинская сестра в Великобритании знает все об астме | Астма и аллергия
Что беспокоит британских астматиков и как английская медицинская сестра отвечает на вопросы

Вылечить ребенка можно если быть настойчивым | Астма и аллергия
Лекарственное лечение бронхиальной астмы у маленьких пациентов

Роль острого и хронического стресса в патогенезе приступов астмы у детей | Международный медицинский журнал
Тяжелые события повышают риск приступов астмы, причем этот эффект наступает в течение нескольких недель после таких событий

Бронхиальная астма (современные представления) | Мир медицины
Хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов

Бронхиальной астмой можно управлять | Мир медицины
Образовательная программа, на основе американского прототипа ACT (Asthma Care Traning for Kids) адаптирована для российских условий

Современные представления о лечении бронхиальной астмы | TERRA MEDICA
Общая задача лечения больных, имеющих различные сочетания патогенетических механизмов, - восстановление бронхиальной проходимости

Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации | Практика педиатра
(Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова )

Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации (часть 2) | Практика педиатра
(Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова с соавт. )

Кромогексал | Инструкция | Hexal AG
(cromoglycine | кромоглициевая кислота )
Раствор для ингаляций .
Ингибитор дегрануляции тучных клеток.