Паспорт здоровья. Учетная форма N 025/у-ПЗ

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2009 г. N 67н

  Министерство здравоохранения и социального развития
                           Российской Федерации

                             ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
                                        число       месяц         год
4. Адрес: _________________________________________________________________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________
   наименование страховой медицинской организации
   ________________________________________________________________________
6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________
7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О.  участкового  врача  терапевта  (врача  общей практики (семейного
врача)) ___________________________________________________________________

                            Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
                                      (указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
                                           (да/нет)

                      Дополнительная диспансеризация

--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦            Наименование             ¦           Годы (вписать)          ¦
¦                                     +---------T-------T---------T-------+
¦                                     ¦  2009   ¦       ¦         ¦       ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Дата                                 ¦         ¦       ¦         ¦       ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Группа состояния здоровья <*>        ¦         ¦       ¦         ¦       ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Подпись врача                        ¦         ¦       ¦         ¦       ¦
L-------------------------------------+---------+-------+---------+--------

    --------------------------------
    <*>
    I группа - практически здоров;
    II   группа  -  риск   развития  заболевания,  нуждается  в  проведении
профилактических мероприятий;
    III  группа - нуждается  в  дополнительном обследовании  для  уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
    IV  группа - нуждающиеся  в  дополнительном  обследовании  и  лечении в
стационарных условиях;
    V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи
(медицинская  документация   направляется  в  орган  исполнительной  власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

                       Показатели состояния здоровья

----T---------------------------------------T-----------------------------¬
¦ N ¦             Наименование              ¦          Годы (вписать)     ¦
¦п/п¦                                       +--------T------T------T------+
¦   ¦                                       ¦  2009  ¦      ¦      ¦      ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦1  ¦Рост                                   ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦2  ¦Вес                                    ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦3  ¦Частота сердечных сокращений           ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦4  ¦Артериальное давление (АД)             ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦   ¦Прочие показатели:                     ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦   ¦                                       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦   ¦                                       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦   ¦Подпись врача                          ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
L---+---------------------------------------+--------+------+------+-------

                 Факторы риска развития социально-значимых
                             заболеваний <***>

----T-----------------------------------T---------T-------T-------T-------¬
¦   ¦                                   ¦2009 <*> ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦1  ¦Наследственность (ССЗ <*>, СД      ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
¦   ¦<**>, онкологические заболевания)  ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦2  ¦Курение                            ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦3  ¦Избыточный вес                     ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦4  ¦Гиподинамия                        ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦5  ¦Стресс                             ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦6  ¦Повышенное АД                      ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦7  ¦Нерациональное питание             ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦   ¦                                   ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦   ¦Подпись врача                      ¦         ¦       ¦       ¦       ¦
L---+-----------------------------------+---------+-------+-------+--------

    --------------------------------
    <*> После 2009 г. - вписать.
    <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
    <**> СД - сахарный диабет.
    <***> Отметить: есть, нет, неизвестно.

                  Классификация артериальной гипертензии

------------------------------T------------------T------------------------¬
¦        Показатели           ¦ АД систолическое ¦ АД диастолистолическое ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦Оптимальное                  ¦      < 120       ¦          < 80          ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦Нормальное                   ¦    120 - 129     ¦        80 - 84         ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦Высокое нормальное           ¦    130 - 139     ¦        85 - 89         ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦                        Артериальная гипертензия                         ¦
+-----------------------------T------------------T------------------------+
¦АГ I степени ("мягкая")      ¦    140 - 159     ¦        90 - 99         ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦АГ II степени ("умеренная")  ¦    160 - 179     ¦       100 - 109        ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦АГ III степени ("тяжелая")   ¦      >= 180      ¦         >= 110         ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦Изолированная                ¦      >= 140      ¦          < 90          ¦
¦систолическая гипертензия    ¦                  ¦                        ¦
L-----------------------------+------------------+-------------------------

------------------------------T-------------------------------------------¬
¦ Норма сахара крови натощак  ¦  6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)   ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦ Целевой уровень холестерина ¦              менее 5 ммоль/л              ¦
¦           без КБС           ¦                                           ¦
L-----------------------------+--------------------------------------------

                     Расчет индекса массы тела (ИМТ):

                   Вес (кг)
    ИМТ = -------------------------- =
          Рост (в метрах) в квадрате

-----------------------------------------T--------------------------------¬
¦                 норма                  ¦         18,5 - 24,9            ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦              предожирение              ¦           25 - 29,9            ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦           ожирение I степени           ¦           30 - 34,9            ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦          ожирение II степени           ¦           35 - 39,9            ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦          ожирение III степени          ¦           40 и более           ¦
L----------------------------------------+---------------------------------

                   Проведенные лабораторные исследования

----------------T----T--------T----T--------T-----T--------T-----T--------¬
¦ Наименование  ¦дата¦значения¦дата¦значения¦дата ¦значения¦дата ¦значения¦
¦  показателя   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Клинический    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦анализ крови:  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- гемоглобин   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- лейкоциты    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- тромбоциты   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- СОЭ          ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Биохимический  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦анализ крови:  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- исследование ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦сахара крови   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- билирубин    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- общий белок  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦сыворотки крови¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- исследование ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦уровня         ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦холестерина    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦крови          ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- амилаза      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- креатинин    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- исследование ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦уровня         ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦липопротеидов  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦низкой         ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦плотности      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- исследование ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦уровня         ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦триглицеридов  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦сыворотки крови¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- мочевая      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦кислота        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
L---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+---------

                                                        продолжение таблицы

----------------T----T--------T----T--------T-----T--------T-----T--------¬
¦ Наименование  ¦дата¦значения¦дата¦значения¦дата ¦значения¦дата ¦значения¦
¦  показателя   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Клинический    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦анализ мочи    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- белок        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- сахар        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- лейкоциты    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- эритроциты   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Онкмаркер      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦специфический  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦CA-125         ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Онкмаркер      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦специфический  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦PSA            ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Цитология      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦мазка из       ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦цервикального  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦канала         ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
L---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+---------

                  Проведенные функциональные исследования

----------------T----T--------T----T--------T-----T--------T-----T--------¬
¦ Наименование  ¦дата¦значения¦дата¦значения¦дата ¦значения¦дата ¦значения¦
¦  показателя   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Электрокардио- ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
¦графия         ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Флюорография   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Маммография    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦     ¦        ¦     ¦        ¦
L---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+---------

                      Заболевания, выявленные в ходе
                      дополнительной диспансеризации

-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦      Дата      ¦                 20__ г.                 ¦ Код по МКБ-X ¦
¦  установления  +-----------------------------------------+              ¦
¦                ¦         Наименование заболевания        ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------

                      Заболевания, выявленные в ходе
                      дополнительной диспансеризации

-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦      Дата      ¦                 20__ г.                 ¦ Код по МКБ-X ¦
¦  установления  +-----------------------------------------+              ¦
¦                ¦         Наименование заболевания        ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------

                      Заболевания, выявленные в ходе
                      дополнительной диспансеризации

-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦      Дата      ¦                 20__ г.                 ¦ Код по МКБ-X ¦
¦  установления  +-----------------------------------------+              ¦
¦                ¦         Наименование заболевания        ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------

                      Заболевания, выявленные в ходе
                      дополнительной диспансеризации

-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦      Дата      ¦                 20__ г.                 ¦ Код по МКБ-X ¦
¦  установления  +-----------------------------------------+              ¦
¦                ¦         Наименование заболевания        ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦                ¦                                         ¦              ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------

               Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист          ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись  ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог         ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог                 ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог              ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург                   ¦        ¦                           ¦          ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------

               Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист          ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись  ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог         ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог                 ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог              ¦        ¦                           ¦          ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------

               Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист          ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись  ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог         ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог                 ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог              ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург                   ¦        ¦                           ¦          ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------

               Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист          ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись  ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог         ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог                 ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог              ¦        ¦                           ¦          ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург                   ¦        ¦                           ¦          ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------

           Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦                         2009                         ¦
¦     здоровья     +------------------------------------------------------+
+------------------+                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата                    Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦                        практики)                                        ¦
L--------------------------------------------------------------------------

           Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦                        20__ г.                       ¦
¦     здоровья     +------------------------------------------------------+
+------------------+                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата                    Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦                        практики)                                        ¦
L--------------------------------------------------------------------------

           Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦                        20__ г.                       ¦
¦     здоровья     +------------------------------------------------------+
+------------------+                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата                    Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦                        практики)                                        ¦
L--------------------------------------------------------------------------

           Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦                        20__ г.                       ¦
¦     здоровья     +------------------------------------------------------+
+------------------+                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
¦                  ¦                                                      ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата                    Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦                        практики)                                        ¦
L--------------------------------------------------------------------------