Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Федеральное законодательство » О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи. Пр.№ 50 Минздр.


О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи. Пр.№ 50 Минздр.

Сообщений 1 страница 3 из 3

1

Отменен

10.02.2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

10.02.2003 № 50

«О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ»

В целях совершенствования акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Инструкцию по организации работы женской консультации (Приложение № 1).

1.2. Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц (Приложение № 2).

1.3. Схемы динамического наблюдения гинекологических больных (Приложение № 3).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.

Министр

Ю.Л. Шевченко

2

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи ведущую роль играет женская консультация.

Учитывая особое значение женских консультаций в профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода, охране репродуктивного здоровья женщин, в целях развития и дальнейшего совершенствования организации акушерско-гинекологической помощи, эти учреждения внесены в номенклатуру учреждений здравоохранения, утвержденную в установленном порядке.

Женские консультации осуществляют амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь в соответствии с действующим положением об организации деятельности женской консультации, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.1999 г № 462 «О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным» (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 9.02. 2000 № 820-ЭР).

Территория деятельности женской консультации устанавливается соответствующим органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению. В женских консультациях время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 часов; в субботу, предпраздничные и праздничные дни - с 8 до 18 часов. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Информация о часах работы женской консультации, расписании приемов врачей всех специальностей, лечебных и диагностических кабинетов, работе школы материнства размещается у регистратуры.

Следует предусмотреть возможность самозаписи на прием к врачу или посещения врача с талоном на руках. Запись к специалистам и для обследования может быть предварительной. В соответствии с этими записями акушерка готовит к приему необходимую документацию. Женщине предоставляется право выбора врача по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом.

Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Помощь на дому осуществляется в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача).

Структуру и штаты женской консультации утверждает главный врач (заведующий).

Штаты женской консультации и дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливаются в соответствии с действующими нормативами. Индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) врачей акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинических учреждений устанавливаются руководителями учреждений здравоохранения в зависимости от конкретных условий труда (приказ Минздрава СССР от 31.08.1989 № 504 «О признании рекомендательными нормативных актов по труду»).

Пятидневная или шестидневная рабочая неделя устанавливается администрацией учреждения с учетом специфики работы.

Во время приема больных основную помощь врачу оказывает акушерка, которая готовит инструменты, медицинскую документацию, осуществляет взвешивание беременных, измерение артериального давления, оформляет выдачу направлений на анализы и консультации, проведение лечебных процедур, патронаж на дому.

В штаты женской консультации рекомендуется вводить социальных работников.

Социальный работник участвует в работе по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи. Основной его задачей является работа с подростками, молодежью и женщинами социальной группы риска по предупреждению непланируемой беременности, инфекций, передаваемых половым путем.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач ознакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции.

При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств.

Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В и С), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа, группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Обращается особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной или недостаточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15-20% и более. В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (масса тела = длина тела - 100).

Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба, производится влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а частота последующих исследований ? по показаниям.

Частота посещений врача акушера-гинеколога и других специалистов женщинами с нормально протекающей и осложненной беременностью, частота лабораторных и других исследований, лечебно-оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации содержатся в «Схемах динамического наблюдения беременных женщин и родильниц» (Приложение № 2). Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог обсуждает с беременной и получает ее согласие.

Ведение беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ) представлено в Приложении №2.

При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером-гинекологом до 6-8 раз (до 12 нед., 16 нед., 20 нед., 28 нед., 32-33 нед., 36-37 нед.) при условии регулярного (каждые 2 нед.) наблюдения специально подготовленной акушеркой после 28 недель беременности. Изменение числа посещений беременными врача акушера-гинеколога может быть введено регламентирующим документом местного органа управления здравоохранением при наличии условий и подготовленных специалистов.

Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормления грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа. При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения здоровья своего и будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером-гинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра-нарколога. Для профилактики и коррекции отклонений в течении беременности и уменьшения токсического влияния наркотиков и алкоголя рекомендуется использование препаратов из группы естественных метаболитов.

Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом акушером-гинекологом женской консультации совместно с врачом-инфекционистом, который назначает курсы соответствующей терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и определяет стационар для родоразрешения.

При выявлении беременных в возрасте до 18 лет в случае принятия положительного решения о сохранении беременности и деторождении они поступают под наблюдение врача акушера-гинеколога территориальной женской консультации, после родов - в центры планирования семьи и репродукции или молодежные центры для индивидуального подбора средств контрацепции.

При первом посещении женщины уточняется срок беременности и предполагаемых родов. В случае необходимости вопрос о сроке беременности решается консультативно с учетом данных ультразвукового исследования.

После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и в сроке 30 нед.. беременности).

При первом посещении беременной врач терапевт оценивает соматический статус женщины и заносит данные осмотра в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». При необходимости запрашивается выписка из «Медицинской карты амбулаторного больного». При наличии экстрагенитальных заболеваний врач терапевт совместно с врачом акушером-гинекологом решает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Сведения об экстрагенитальных заболеваниях, впервые выявленных во время беременности или послеродовом периоде, передаются в общелечебную сеть. Динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальными заболеваниями, осуществляемое врачом акушером-гинекологом совместно с терапевтом и другими специалистами, содержится в Приложении №2.

Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям - другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, базах кафедр образовательных медицинских учреждений, НИИ.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика в соответствии с приказом Минздрава России от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 12.02. 2001 № 07/1459-ЮД).

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации, ставится печать учреждения.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся:

I. Социально-биологические:

возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

возраст отца старше 40 лет;

профессиональные вредности у родителей;

табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерско-гинекологический анамнез:

число родов 4 и более;

неоднократные или осложненные аборты;

оперативные вмешательства на матке и придатках;

пороки развития матки;

бесплодие;

невынашивание беременности;

неразвивающаяся беременность;

преждевременные роды;

мертворождение;

смерть в неонатальном периоде;

рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;

рождение детей с низкой или крупной массой тела;

осложненное течение предыдущей беременности;

бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.);

III. Экстрагенитальные заболевания:

сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;

заболевания мочевыделительных путей;

эндокринопатия;

болезни крови;

болезни печени;

болезни легких;

заболевания соединительной ткани;

острые и хронические инфекции;

нарушение гемостаза;

алкоголизм, наркомания

IV. Осложнения беременности:

рвота беременных;

угроза прерывания беременности;

кровотечение в I и II половине беременности;

поздний гестоз;

многоводие;

маловодие;

плацентарная недостаточность;

многоплодие;

анемия;

Rh и АВ0 изосенсибилизация;

обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.)

анатомически узкий таз;

неправильное положение плода;

переношенная беременность;

индуцированная беременность.

Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода целесообразно также использовать гравидограмму, в которой регистрируются основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных.

Показатели, указанные в первых графах гравидограммы, записываются в их числовом выражении. В графе «Артериальное давление» жирными линиями отмечены границы допустимой нормы систолического и диастолического давления. При каждом посещении беременной и измерении артериального давления точками отмечается уровень систолического и диастолического давления, которые соединяются между собой, образуя 2 отдельные линии систолического и диастолического давления, отражающие динамику АД в течение беременности.

Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна матки, представленной на гравидограмме двумя линиями, характерными для нормального увеличения объема матки в течение беременности. При каждом измерении высоты стояния дна матки ее величина отмечается точкой, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы - на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.).

Состояние шейки матки оценивается в баллах, особенно у женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Для балльной оценки состояния шейки матки используют видоизмененную схему E.H. Bishop, представленную в таблице.

Шейка матки

Баллы

0

1

2

Длина

более 2 см

менее 2 см, но более 1 см

менее 1 см

Цервикальный канал

наружный зев закрыт

наружный зев проходим для 1 поперечного пальца

внутренний зев приоткрыт

Консистенция

плотная

размягченная

мягкая

Позиция

кзади от проводной оси таза

по проводной оси таза

кпереди от проводной оси таза

При суммарной оценке 4 балла в момент наблюдения хирургической коррекции не требуется, при оценке 5-8 баллов - она необходима. Для более точной диагностики желательно провести ультразвуковое исследование для оценки степени раскрытия истмической части шейки матки. Раскрытие менее 0,8 см оценивается в 1 балл, более 0,8 см - 2 балла.

В последующих графах гравидограммы указывается предлежание плода, наличие его сердцебиения, отеки беременной, что обозначается знаком «+».

При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается массо-ростовой коэффициент (МРК) женщины в зависимости от характера телосложения (МРК, % = масса тела, кг/ рост, см х 100). Для женщин нормального телосложения МРК находится в пределах 35-41%; имеющих избыточную массу тела МРК - 42-54%; с недостаточной массой тела МРК - 30-34%. В каждой весовой категории женщин на гравидограмме представлены линии, отражающие границы нормальной прибавки массы тела во время беременности. При очередном взвешивании в графе «Масса, кг» отмечается величина массы тела, а точкой отмечается величина прибавки массы тела соответственно сроку беременности. Полученные точки соединяются между собой, образуя кривую, отражающую характер прибавки массы тела женщины в течение беременности. Выход кривой за границы нормы при последующих измерениях массы тела беременной является одним из признаков осложнений беременности (отеки, многоводие, маловодие и др.). Общая прибавка массы тела у всех беременных (с ранних сроков до 40 нед.) менее 7 кг или отсутствие ее нарастания в течение нескольких посещений врача может указывать на внутриутробную задержку роста плода.

У женщин, имеющих первоначально недостаточную массу тела, допускается бульшая прибавка массы тела, чем у остальных. При отсутствии видимых отеков разгрузочные дни у этой категории беременных рекомендуется проводить после тщательного обследования, поскольку они могут относиться к риску наступления преждевременных родов или рождения детей с низкой массой тела.

В комплексной оценке состояния плода женщина сама может использовать тест движений плода «Считай до 10», который является простым информативным диагностическим методом.

Тест движений плода регистрирует сама женщина ежедневно с 28 недель беременности до родов на специальном листе. Уменьшение движений плода или изменение их характера нужно рассматривать как симптом нарушения его состояния

Начиная с 9 часов утра женщина считает 10 шевелений плода. Время 10-го шевеления отмечается крестиком в графе, соответствующей сроку беременности и дню недели (дни недели обозначены первыми буквами), после чего дальнейший счет прекращается. При каждом посещении женской консультации беременная предъявляет заполненный лист.

Кроме теста «Считай до 10», можно использовать подсчет числа движений плода в течение 1 часа 3 раза в день (например, 7.00 -8.00 ч, 12.00 - 13.00 ч, 18.00 - 19.00 ч).

Число шевелений плода менее 10 в течение 12 часов (с 9.00 до 21.00 ч) и менее 3 в течение 1 часа (в каждом измеряемом интервале времени) рассматривается как сигнал тревоги со стороны плода и требует проведения кардиомониторного исследования.

Все данные опроса, обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения за течением беременности, который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации, заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждаются подписью врача.

«Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранятся в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения.

В картотеке должны быть выделены также карты родивших; женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар.

Для патронажа отбираются карты женщин, не явившихся в назначенный срок. Патронаж на дому производится акушеркой по назначению врача. Для проведения осмотра на дому акушерка должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный ультразвуковой аппарат.

Записи о результатах патронажного посещения акушеркой заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» и фиксируются в «Тетради учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)».

В наиболее сложных случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

Беременные с акушерской патологией по показаниям госпитализируются в отделение патологии беременных родильного дома (отделения); при наличии экстрагенитальной патологии рекомендуется госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома (отделения), а также в сроке до 36-37 недель беременности - в отделение больницы по профилю заболевания. Беременные с тяжелой акушерской и/или экстрагенитальной патологией могут быть госпитализированы в специализированный родильный дом или перинатальный центр.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях).

Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания:

вегето-сосудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;

обострение хронического гастрита;

анемия (снижение гемоглобина не ниже 90 г/л);

ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;

угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохраненной шейке матки.

для проведения медико-генетического обследования, включающего инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;

для проведения немедикаментозной терапии (иглорефлексотерапия, психо- и гипнотерапия и др.);

для проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии при наличии резус-отрицательной крови;

для обследования и лечения беременных с резус-конфликтом в I и II триместрах беременности;

для оценки состояния плода;

для обследования и лечения при подозрении на фетоплацентарную недостаточность;

для обследования при подозрении на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.

для проведения специальной терапии при алкоголизме и наркомании (по показаниям);

в критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;

при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности;

для продолжения наблюдения и лечения после длительного пребывания в стационаре.

При ухудшении течения заболевания и необходимости круглосуточного медицинского наблюдения беременная незамедлительно переводится в соответствующее отделение стационара.

3

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНО

Приказом Минздрава России

10.02.2003 № 50

СХЕМЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

Динамическому наблюдению подлежат все беременные, начиная с первой явки по поводу беременности, и родильницы.

При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посетить врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 нед. беременности; после 28 нед. беременности 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 нед., 16 нед, 20 нед, 28 нед, 32-33 нед, 36-37 нед) при условии регулярного наблюдения специально подготовленной акушеркой.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.

Объем обследования беременных с акушерской, экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанный при физиологической беременности.

В последующих разделах приведены согласно диагнозу частота наблюдения врачом акушером-гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации.

Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц

Диагноз

Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом

Осмотр врачами других специальностей

Лабораторные и другие исследования

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия

Показания к госпитализации

I. Физиологическая беременность


За время беременности 10 раз: после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем - 1 раз в месяц до 28 нед., 2 раза в месяц - после 28 нед. беременности. Частота наблюдений может быть 6-8 раз при наблюдении акушеркой каждые 2 недели, после 37 нед. - каждые 7-10 дней. При выявлении патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.

Терапевт - 2 раза; окулист, отоларинголог, стоматолог - 1 раз при первой явке, в дальнейшем - по показаниям; другие специалисты - по показаниям

Клинический анализ крови 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.); анализ мочи при каждом посещении; микроскопическое исследование отделяемого влагалища 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед.); группа крови и Rh-фактор; при резус-отрицательной принадлежности - обследование мужа на групповую и Rh-принадлежность; анализ крови на RW - 3 раза (при первом посещении, сроке 30 нед., за 2-3 нед. до родов); анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед.); УЗИ - 3 раза (при сроке 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед.). Исследование крови на АФП, ХГЧ в 16-20 нед. При первом посещении рекомендуется обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С (тест на гепатит В и С повторяется в III триместре). Тест шевеления плода с 28 нед.; оформление гравидограммы при каждом посещении.

Гигиена беременной; режим труда и отдыха; диета; физио-психопрофилак-
тическая подготовка к родам; ультрафиолетовое облучение; витаминотерапия; профилактика йоддефицитных состояний; бандаж


II. Беременность патологическая (акушерская патология)

Рвота беременных:- легкая или умеренная

1 раз в 10 дней

То же

Контроль за массой тела, диурезом, АД. Клинический анализ крови, гематокрит; ацетон и кетоновые тела в моче - 1 раз в 2 нед.; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, прямой и непрямой, электролиты - Nа, К, С1, глюкоза, креатинин) - 1 раз, по показаниям - чаще

Диета (частое, дробное питание без ограничения жидкости); психотерапия, витамины, антигистаминные препараты, противорвотные и седативные средства

Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

- неукротимая или тяжелая

-

-

-

-

Обследование и лечение в стационаре

Отеки беременных

2 раза в неделю. По исчезновении отеков - 1 раз в 1 нед.

То же

Контроль за массой тела, диурезом, АД. Клинический анализ крови; анализ мочи – 1 раз в 1 нед.; анализ суточной мочи на белок, исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Другие исследования - по показаниям.

Диета с ограничением соли и свободной жидкости; лечебно-охранительный режим, режим в домашних условиях (стационар на дому); витаминотерапия, растительные мочегонные средства

Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

Протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности

-

-

-

-

Необходимость стационарного лечения

Невынашивание беременности:- вне беременности

В соответствии с графиком обследования

Эндокринолог, невропатолог, окулист, терапевт, генетик, физиотерапевт

Клинический анализ крови, мочи. Измерение ректальной температуры; гистеросальпингография на 18-20-й день менструального цикла с измерением диаметра истмуса; 17-КС на 5-й день цикла и на 4-й день повышения ректальной температуры; бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала (цитомегаловирусная инфекция, генитальный герпес, хламидии, микоплазма) на 3-5-й день менструального цикла; исследование на TORCH-комплекс и Rh-принадлежность крови супругов, определение групповых и Rh-антител, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок), гемостазиограмма; исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) и антитела к ХГЧ, рентгенография черепа и турецкого седла по показаниям; гистероскопия (для выявления внутриматочных синехий); медико-генетическое обследование, УЗИ органов малого таза; спермограмма;.





- вне беременности, обусловленное гиперандрогенией

То же

То же

Измерение ректальной температуры. Массо-ростовой коэффициент; определение уровня 17-КС в моче, дегидроэпиандростерона (ДЭА), эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона в крови на 5-8-й день менструального цикла и II фазе - уровень эстрадиола и прогестерона; УЗИ органов малого таза. По показаниям - рентгенография черепа, турецкого седла; электроэнцефалограмма; поля зрения; тест на толерантность к глюкозе; медико-генетическое обследование; дифференциально-диагностические гормональные пробы для определения формы гиперандрогении

Медикаментозное лечение в зависимости от клинико-патогенетических форм гиперандрогении. При гиперандрогении надпочечникового генеза – глюкокортикоидная терапия с 1-го дня менструального цикла и продолжается в течение беременности. Доза подбирается под контролем 17-КС в моче (не более 0,5 мг дексаметазона). При яичниковой форме гиперандрогении – гестагены во II фазу менструального цикла в течение 2-3 циклов, стимуляция овуляции и глюкокортикоиды в индивидуальном режиме. При смешанной форме гиперандрогении – нормализация обменных процессов (снижение веса, при ожирении), гестагены во II фазу менструального цикла в течение 2-3 циклов, глюкокортикоидная терапия в индивидуальном режиме.


- во время беременности: I триместр (до 12 нед.)

1 раз в 2 нед. с обязательным влагалищным исследованием и осмотром шейки матки в зеркалах

Генетик, эндокринолог, физиотерапевт - по показаниям

Клинический анализ крови, мочи. Измерение ректальной температуры до 11 нед., исследование в моче ХГЧ - 1 раз в 2 нед., 17-КС в моче - 1 раз в 1 -2 нед. ДЭА в крови. Анализ крови на Rh-групповые антитела; бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала, гемостазиограмма, исследование крови на ВА и антитела к ХГЧ, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза). УЗИ матки.

Спазмолитические препараты; по показаниям - глюкокортикоиды в течение всего триместра беременности под контролем экскреции 17-КС в моче; гестагены с 7-8 нед. при яичниковой и смешанной форме гиперандрогении и наступлении беременности после стимуляции овуляции; физиотерапия; иглорефлексотерапия; иммуноцитотерапия (лимфоцитами мужа). По показаниям при хроническом вирусоносительстве иммуноглобулин 3 раза через день в/в кап.

Угроза прерывания беременности

II триместр (до 28 нед.)

То же

То же

УЗИ при сроке 20-24 нед. Гемостазиогармма. Исследование крови на ВА и антитела к ХГЧ. При наличии ВА и анти-ХГЧ - гемостазиограмма 1 раз в 2-3 нед. При гиперандрогении: исследование в моче 17-КС - 1 раз в 2 нед.; тонусометрия матки. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза). Осмотр шейки матки с 12 нед. каждые 2 нед.

Спазмолитические препараты; по показаниям - глюкокортикоиды под контролем экскреции 17-КС в моче (при яичниковой форме гиперандрогении до 20 нед., при надпочечниковой или сочетанной формах продолжить в III триместре; при угрозе выкидыша - продолжить независимо от формы гиперандрогении); физиотерапия; -миметики (партусистен, бриканил, сальбутамол, фенотерол); курс профилактической терапии плацентарной недостаточности с 18 нед. При наличии ВА под контролем гемостазиограммы антиагреганты и/или антикоагулянты; иммуноглобулин 3 раза через день в/в кап. при хронической вирусной инфекции

Хирургическая коррекция при выявлении истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) до 26 нед. беременности; угроза прерывания беременности

III триместр (с 28 нед.)

1 раз в 10 дней

Терапевт – по показаниям

УЗИ при сроке 32-34 нед. КТГ, допплерометрия в динамике. Гемостазиограмма. При гиперандрогении - 17-КС в моче. Рентгенопельвиометрия после 38 нед. Механогистерография, тонусометрия матки по показаниям

Спазмолитическая терапия; по показаниям, глюкокортикоиды до 36 нед.; -миметики; физиотерапия; иглорефлексотерапия; курс профилактической терапии плацентарной недостаточности при сроке 32-34 нед., человеческий иммуноглобулин 3 раза через день в/в кап.

Угроза преждевременных родов, подозрение на излитие околоплодных вод, плацентарная недостаточность

- вне беременности, обусловленное инфекционным генезом

То же

То же

Микроскопическое исследование отделяемого влагалища; бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала (цитомегаловирусная инфекция, генитальный герпес, хламидии, микоплазма); вирусурия; исследование крови на иммунный и интерфероновый статус; гистохимическое исследование лимфоцитов крови.

Антибактериальная терапия в сочетании с энзимотерапией (вобэнзим, флогензим) с 1 по 7 день менструального цикла с одновременным и аналогичным лечением мужа; с 7-го дня цикла в течение 2-х нед. прием иммуномодулирующих препаратов и индукторов интерферона (имунофан в/м через день №10); при недостаточном эффекте терапии или при сочетании с аутоиммунными нарушениями применение плазмафереза или эндоваскулярное лазерное облучение крови.

То же

во время беременности: I триместр

1 раз в 2 нед.

То же

Дополнительно к объему рутинного обследования: бактериологический и бактериоскопический мониторинг отделяемого влагалища и цервикального канала 1 раз в 2-3 нед.; исследование отделяемого из цервикального канала на наличие указанных выше вирусов.

Комплексы метаболической терапии 1 раз в 10 дней; иммуноглобулин в/в кап. 3 раза через день; иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа

То же

- II триместр

То же

То же

Контроль за состоянием шейки матки каждые 2 нед.; при угрозе прерывания беременности или при коррекции ИЦН - микроскопический и бактериологический мониторинг отделяемого и мазков из влагалища и цервикального канала 1 раз; при отсутствии угрозы или коррекции ИЦН – 1 раз в 2-3 нед.; вирусологическое исследование отделяемого цервикального канала; определение специфических антител к вирусам ЦМВ и ВПГ; исследование в крови АФП, ХГЧ, эстриола и 17 ОП в 16-20 нед.

Своевременная коррекция истмико-цервикальной недостаточности; антибактериальная и энзимотерапия по показаниям; комплексы метаболической терапии с интервалом в 10 дней; иммуноглобулин в/в кап 3 раза через день: противовирусные препараты (виферон, интерферон альфа-2 1 св. 2 раза в течение 10 дней), неспецифические иммуностимуляторы (женьшень, элеутерококк); профилактика плацентарной недостаточности. Санация влагалища по показаниям с использованием эубиотиков.


- III триместр

То же

То же

Бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища 1 раз в 2 нед.; бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала 1 раз в 2 нед.; определение специфических антител к ЦМВ и ВПГ; противоспалительные цитокины в крови и слизи из цервикального канала (по показаниям). УЗИ плода, допплерометрия и КТГ в динамике.

Комплекс метаболической терапии через 10 дней; иммуноглобулин в/в кап 3 раза через день; противовирусные препараты (свечи виферона 1 раз ежедневно в течение 10 дней) профилактика плацентарной недостаточности. Санация влагалища (по показаниям). Плазмаферез.

То же

- вне беременности, обусловленное аутоиммунным генезом

То же

То же

Дополнительно к общеклиническому обследованию: гемостазиограмма (ТЭГ, агрегация тромбоцитов, растворимые комплексы мономеров фибрина, продукт деградации фибрина); исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта, антитела к ХГЧ, антитиреоидные антитела

При нарушении гемостазиограммы - антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в индивидуальных дозах под контролем показателей гемостазиограммы; энзимотерапия; плазмаферез.

То же

- во время беременности:- I триместр

1 раз в нед.

То же

Гемостазиограмма 1 раз в нед.; исследование крови на ВА и анти-ХГЧ антитела 1 раз в нед. (до подбора адекватной дозы глюкокортикоидов); антитиреоидные антитела по показаниям

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия по показаниям под контролем гемостазиограммы; глюкокортикоиды от 1 до 2-х табл.; системная энзимотерапия; плазмаферез; профилактика плацентарной недостаточности; иммуноглобулин в/в кап. 3 раза через день: комплексы метаболической терапии, санация влагалища по показаниям

Угроза выкидыша

- II триместр

1 раз в 2 нед.

То же

Гемостазиограмма 1 раз в 2 нед.; определение ВА и анти-ХГЧ антител при отклонении показателей гемостазиограммы от нормы. Микроскопическое, бактериоскопическое, бактериологическое, вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала 1 раз в месяц. УЗИ, допплерометрия в 20-24 нед. Определение в крови АФП, ХГЧ, эстриола и 17-ОП в 16-20 нед.; антитиреоидных антител (по показаниям)

То же

Тоже

- III триместр

То же

То же

То же

То же

Угроза преждевременных родов

Переношенная беременность

1 раз в 4-5 дней в течение 8-10 дней после предполагаемого срока родов



Определение зрелости шейки матки. Амниоскопия. УЗИ, КТГ, допплерометрия после предполагаемого срока родов



Уточнение диагноза перенашивания беременности и решение вопроса о родоразрешении

Беременность у женщин с Rh(-) или АВ0 несовместимостью - без явлений сенсибилизации

В соответствии с графиком



Определение группы крови и Rh-фактора мужа. Анализ крови на Rh и групповые иммунные антитела 1 раз в 2 мес.

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия при сроке 10-12, 24-25, 32-33 нед. При Rh (+) крови мужа введение иммуноглобулина анти-Rh в дозе 350 мг в/м в 28-30 нед. Повторное введение иммуноглобулина не позднее 48-72 часов после родов.


- с явлениями сенсибилизации

2 раза в мес.

Генетик - по показаниям

Иммуногенетический анализ крови супругов на изоантигены Анализ крови на Rh и групповые иммунные антитела 1 раз в 1 мес. до 32 нед.; 2 раза в 1 мес. с 32 до 35 нед., затем еженедельно. УЗИ плода в сроки 10-14, 20-24, 32-34, 36-37 нед. КТГ, допплерометрия в динамике. Амниоцентез (по показаниям)

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия при сроке 10-12, 24-25, 32-33 нед.; при выраженной сенсибилизации глюкокортикоиды ежедневно с 26-28 нед. Иммуноцитотерапия в 10-12 нед. и повторно через 4 месяца в зависимости от уровня титра Rh-антител.

Госпитализация в зависимости от сроков гибели плода с гемолитической болезнью при предыдущих родах, а также в 30-34 нед. с учетом титра Rh-антител, данных УЗИ о состоянии плода. Прерывание беременности вне зависимости от срока при тяжелой форме гемолитической болезни плода.

Предлежание плаценты без кровотечения, обнаруженное во время беременности

Не реже 1 раза в 2 нед. до 30 нед., затем еженедельно

Терапевт

Гемостазиограмма. УЗИ плода 1 раз в 1 мес.; КТГ, допплерометрия в динамике.

Ограничение физической нагрузки; соблюдение режима труда и отдыха; витаминотерапия

В 36-37 нед. для обследования и решения вопроса о сроках родоразрешения

Многоводие

1 раз в 1 нед.

Терапевт, генетик, другие специалисты - по показаниям

Исследование на выявление сахарного диабета, резус-конфликта, хронической инфекции. Исследование плода для исключения врожденной и наследственной патологии (УЗИ, АФП, ХГЧ, эстриол, 17-ОП). УЗИ для определения объема амниотических вод. КТГ, допплерометрия в динамике. Рентгенопельвиометрия после 38 нед.

Диета гипохлоридная. Медикаментозная терапия (по показаниям)

Острое многоводие или его нарастание. Подозрение или наличие пороков развития плода

Узкий таз

В соответствии с графиком обследования



Рентгенопельвиометрия после 38 нед. УЗИ, КТГ, допплерометрия в динамике.



В 37-38 нед. для решения вопроса о родоразрешении

Неправильное положение плода, в т.ч. тазовое

После 30 нед. еженедельно



То же

Корригирующая гимнастика после 32-34 нед.

Госпитализация до родов

III. Беременность и экстрагенитальная патология

Ревматические пороки сердца

2 раза в 1 мес., после 30 нед. 3-4 раза в 1 мес.

Срочная консультация терапевта и в дальнейшем динамическое наблюдение; ревматолог; по показаниям – другие специалисты

ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (не ранее 10 нед.), УЗИ сердца; ревматические пробы (определение титра антигиалуронидазы, анти-О-стрептолизина, дифениламиновая проба, С-реактивный белок и др.); другие исследования - по показаниям. КТГ, допплерометрия в динамике

Специальная физическая подготовка к родам; соблюдение режима труда и отдыха с ограничением физической нагрузки, медикаментозная терапия по назначению терапевта, ревматолога

Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 нед., появление признаков декомпенсации (при любом сроке беременности); курс профилактической терапии при сроке 28-29 нед. и за 2-3 нед. до родов

Врожденные пороки сердца

То же

Срочная консультация терапевта, в дальнейшем – его динамическое наблюдение; консультация кардиолога, генетика

ЭКГ, УЗИ сердца; рентгенологическое исследование органов грудной клетки (не ранее 10 нед.); УЗИ плода в 20-24 нед.; КТГ, допплерометрия в динамике.

Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением физической нагрузки; медикаментозная терапия по назначению терапевта


Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия

В соответствии с графиком

Срочная консультация терапевта и его наблюдение (в I половине беременности не реже 1 раза в 1 мес., во II половине - не реже 2 раз в 1 мес.). Окулист - 2-3 раза во время беременности, чаще - по показаниям. Другие специалисты по показаниям

Частота клинических анализов крови, мочи, повторная ЭКГ по назначению терапевта. Исследование глазного дна - 2-3 раза. УЗИ, КТГ, допплерометрия плода. Другие исследования и анализы – по показаниям

Медикаментозная терапия по назначению терапевта, соблюдение режима труда и отдыха с ограничением физической нагрузки; физиопсихопрофилактическая подготовка к родам с ограничением физической нагрузки; диета

Обследование и решение вопроса о сохранении беременности при наличии I-IIА стадии заболевания. Прерывание беременности или лечение при отказе женщины прервать беременность при наличии IIБ и III стадии заболевания. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения. Ухудшение состояния плода. Присоединение позднего гестоза беременных. Обследование при сроке 37-38 нед. для решения вопроса о родоразрешении

Острый миокардит

По показаниям

Срочная консультация терапевта, кардиолога

ЭКГ. Клинический анализ крови



Срочное обследование и лечение в терапевтическом отделении или в специализированном акушерском стационаре

Кардиомиопатия, миокардиодистрофия

То же

Консультация терапевта; кардиолога, эндокринолога – по показаниям. Динамическое наблюдение терапевта (1-2 раза в 1 мес.)

ЭКГ, УЗИ сердца; рентгенологическое исследование органов грудной клетки (не ранее 10 нед.). Частота клинического анализа крови - по назначению терапевта. Исследование тиреоидных гормонов в крови для исключения тиреотоксической кардиомиопатии

Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением физической нагрузки; медикаментозная терапия по назначению терапевта; лечение заболевания, вызвавшего миокардиодистрофию

Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности пролонгирования беременности до 10 нед. – по назначению терапевта. Появление признаков декомпенсации (при любом сроке беременности), Курс профилактической терапии в 28-29 нед. и за 2-3 нед. до родов

Бронхиальная астма. Хронический бронхит. Хроническая пневмония

То же

Консультация терапевта. В дальнейшем динамическое наблюдение терапевта каждые 2 нед. Консультация пульмонолога (по показаниям).

Клинический анализ крови. Рентгеноскопия органов грудной клетки (по назначению терапевта). Бактериологический анализ мокроты

Соблюдение режима труда и отдыха. Профилактика простудных заболеваний. Медикаментозное лечение по назначению терапевта

Обострение заболевания

Анемия, осложняющая беременность

2 раза в 1 мес.

Терапевт - 1 раз в 2 нед. (до выздоровления или госпитализации); гематолог -по показаниям; другие специалисты -по показаниям

Клинический анализ крови - 1 раз в 1 мес. с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, билирубин); другие исследования по назначению терапевта

Диета, богатая белками, железом и витаминами, препараты, содержащие железо, витамины

Уточнение диагноза (характера анемии) в зависимости от общего состояния и гематологических показателей. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

Инфекции мочевыводящих путей при беременности

2-3 раза в 1 мес.

Терапевт - 2 раза в 1 мес.; уролог (нефролог) и другие специалисты – по показаниям

Клинический анализ крови. Клинический и бактериологический анализ средней порции мочи, исследование мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга, общий белок, мочевина и креатинин крови. УЗИ почек. Диурез. (Частоту указанных исследований устанавливает терапевт или уролог). Исследования глазного дна - по показаниям. УЗИ почек плода в 20-24 нед. КТГ, допплерометрия в динамике

Медикаментозная терапия по назначению терапевта, уролога

Уточнение диагноза, обострение или острый процесс; присоединение позднего гестоза, угроза прерывания беременности; гипотрофия плода. В 37-38 нед. для решения вопроса о родоразрешении

Сахарный диабет при беременности1

2 раза в 1 мес., до 30 нед., 3-4 раза после 30 нед.

Эндокринолог (при его отсутствии - терапевт) в порядке динамического наблюдения; окулист 2-3 раза; другие специалисты - по показаниям

Клинический анализ крови, мочи. Определение глюкозы в крови; глюкозы, ацетона в моче; глюкозы в суточной моче- 2-3 раза в 1 мес. Гликемический и глюкозурический профиль. Другие исследования по назначению эндокринолога или терапевта. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, холестерин, липопротеины, триглицериды, электролиты). Исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга. Бактериологический посев мочи. Гемостазиограмма. Исследование глазного дна

Специальная диета. Медикаментозное лечение - под контролем эндокринолога и терапевта.

Решение вопроса о возможности сохранения беременности, нарушение компенсации сахарного диабета при любом сроке беременности, присоединение позднего гестоза. Уточнение диагноза в терапевтическом или специализированном стационаре

Инфекция половых путей при беременности 2

До 30 нед. - 2 раза в 1 мес.; после 30 нед. - 3-4 раза в 1 мес.

По показаниям.

Клинический анализ крови, мочи. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры. Серологическое исследование крови

Санация влагалища с последующим введением эубиотиков. Комплексы метаболической терапии. Комплексный иммуноглобулиновый препарат

Обследование и лечение

Обследованию подлежат беременные с отягощенной по сахарному диабету наследственностью; ожирением II—III—IV степени; жалобами на жажду, обильное питье, зуд наружных половых органов, потливость, фурункулез, повышенный аппетит и резкую слабость при данной беременности или в анамнезе; повторно беременные, рожавшие крупных детей (4 кг и более); глюкозурией, впервые выявленной во время данной беременности или установленной при предыдущих беременностях. При подозрении или выявлении гонореи или сифилиса беременную необходимо направить в кожно-венерологический диспансер для уточнения диагноза и лечения.

Алкоголизм, наркомания

1 раз месяц

Врач психиатр-нарколог 1 раз в месяц

По показаниям

По рекомендации врача психиатра-нарколога

По рекомендации врача психиатра-нарколога

Поражения печени во время беременности

До 30 нед. 2 раза в 1 мес., после 30 нед. - 3-4 раза в 1 мес.

Терапевт в порядке динамического наблюдения (1 раз в 2-3 мес.). Консультация гастроэнтеролога, гепатолога

Клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин - прямой и непрямой, холестерин, глюкоза, креатинин); печеночные пробы, трансаминазы (лактатдегидрогеназа, щелочная фосфотаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), гемостазиограмма, УЗИ печени, желчного пузыря и протоков

Соблюдение режима труда и отдыха, диета. Медикаментозная терапия по назначению терапевта или гепатолога

Обострение заболевания

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

До 30 нед. - 2 раза в 1 мес., после 30 нед. - каждые 2 нед.

Консультация гастроэнтеролога; осмотр терапевтом – 1 раз в 3 мес., по показаниям - чаще

Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, по показаниям - гастродуоденоскопия.

Соблюдение режима труда и отдыха; диета. Медикаментозная терапия по назначению терапевта, гастроэнтеролога

То же

Тиреотоксикоз с зобом или без него

2 раза в 1 мес. в I и II триместре, после 30 нед. - еженедельно

Консультация терапевта, эндокринолога; в дальнейшем динамическое наблюдение 1 -2 раза в 1 мес. Консультация генетика

Исследование тиреоидных гормонов, белковосвязанного йода. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов, гемостазиогармма 1 раз в триместр, ЭКГ(по назначению эндокринолога или терапевта); УЗИ плода в 20-24 нед. (по показаниям чаще), КТГ, допплерометрия в динамике.

Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением физической и психической нагрузки, медикаментозная терапия по назначению терапевта, эндокринолога

В ранние сроки беременности для подбора корригирующей терапии и за 2 нед. до родов (при тиреотоксикозе средней степени в конце I триместра для решения вопроса об оперативном лечении). Обострение заболевания. Тяжелая степень заболевания.

Нетоксический узловой зоб

То же

То же

То же

Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением физической и психологической нагрузки. Седативная терапия


Приобретенный гипотиреоз

То же

То же

То же

Тиреоидные гормональные препараты в течение всей беременности с коррекцией дозы во II половине беременности под контролем тиреоидных гормонов

Обследование и лечение в ранние сроки беременности

Варикозное расширение вен нижних конечностей

По показаниям

Флеболог или сосудистый хирург - по показаниям

Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, гемостазиограмма. Осмотр в зеркалах стенок влагалища – при варикозе наружных половых органов. Пальпация вен. Цветная или дуплексная допплерография вен нижних конечностей

Бинтование эластичными бинтами или лечебные чулки (I-II класс компрессии). Мазевые/гелевые нестероидные противовоспалительные и антикоагулянтные препараты. Физиотерапия. При появлении жалоб (тяжесть в ногах, боли в области варикозных вен) – ангиопротекторы во II триместре беременности

Тромбофлебит; выраженный варикоз нижних конечностей, вульвы или стенок влагалища для решения вопроса о методе родоразрешения при сроке 37-38 нед.

Ожирение

2 раза в 1 мес. до 30 нед., 3-4 раза в 1 мес. после 30 нед., по показаниям - чаще

Консультация терапевта при I и II степени ожирения 2 раза, при необходимости чаще. При III степени – в порядке динамического наблюдения (1 раз в 1 мес.). Эндокринолог - 1 раз при первой явке, в дальнейшем - по показаниям; другие специалисты - по показаниям

Исследование на выявление сахарного диабета: глюкоза крови, сахарная кривая с нагрузкой – при первом обращении (при необходимости - по назначению эндокринолога - чаще). Исследование липидного спектра крови (холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности). Гемостазиограмма. Диурез

Диета с ограничением жиров и углеводов, дробное 5-6-разовое питание; строгий контроль за прибавкой массы тела. Медикаментозная терапия по показаниям. Профилактика позднего гестоза, перенашивания, тромбогеморрагических осложнений, крупного плода

Признаки позднего гестоза

IV. Беременность и отдельные факторы риска

Беременность у женщин 35 лет и старше

В I половину беременности 1-2 раза в 1 мес., после 20 нед. - 2 раза в 1 мес., после 30 нед. – 4 раза в 1 мес.

Консультация генетика вне беременности или в максимально ранние сроки

УЗИ плода, в 10-14, 20-24 нед., допплерометрия с 24 нед. в динамике. Исследование в крови АФП, ХГЧ, эстриола и 17-ОП в 16-20 нед., КТГ в динамике после 32 нед. Цито-генетическая диагностика хромосомных болезней плода в 10-14 нед. или 20-24 нед. (в зависимости от времени обращения пациентки)

По назначению терапевта ЭКГ и др.

Необходимость проведения биопсии хориона или амниоцентеза. Решение вопроса о родоразрешении при сроке 37-38 нед.

- рождение детей с врожденными или наследственными заболеваниями в анамнезе

В соответствии с графиком

Консультация генетика вне беременности или в максимально ранние сроки для цитогенетического или молекулярно-генетического исследования. Другие специалисты - по показаниям

УЗИ плода в 10-14, 20-24 и 32-34 нед. Биопсия хориона или амниоцентез в 10-14 нед. Амниоцентез или кордоцентез в 20-24 нед. (по показаниям). Определение в крови матери или амниотической жидкости АФП и 17-ОП в 10-14 нед.; АФП, ХГЧ, эстриола, 17-ОП в 16-20 нед.

По назначению специалистов

При выявлении у плода врожденных или наследственных заболеваний госпитализация в любом сроке для прерывания беременности

Плацентарные нарушения

1 раз в нед.

Генетик - по показаниям

Клинический анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, креатинин), гемостазиограмма, АФП, ХГЧ, эстриол, ВА и антитела к ХГЧ. Бактерио-вирусологический анализ отделяемого из цервикального канала, УЗИ, КТГ и допплерометрия в динамике. Измерение стояния высоты дна матки и окружности живота.

Комплексы метаболической терапии, поливитамины, салицилаты, ангиопротекторы

Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

Крупный плод

В соответствии с графиком

Эндокринолог, другие специалисты – по показаниям

Исследование глюкозы в крови, УЗИ плода в 20-24 нед., 32-34 нед. и перед родами. Рентгенопельвиометрия после 38 нед. КТГ, допплерометрия в динамике.

Диета с ограничением углеводов

Решение вопроса о родоразрешении при сроке 37-38 нед.

Рубец на матке после кесарева сечения или миомэктомии

До 20 нед. беременности 1 раз в 3-4 нед. (по показаниям - чаще), с 20 до 28 нед. - 2 раза в 1 мес.: после 28 нед. - не реже 1 раза в 7-10 дней

По показаниям

При корпоральном кесаревом сечении или рубце на передней стенке матки после миомэктомии в анамнезе - обязательное УЗИ в 32-34 нед. для определения состояния рубца, КТГ, допплерометрия в динамике. Гемостазиограмма. Выписка из истории родов, закончившихся кесаревым сечением или миомэктомией с указанием локализации удаленных узлов и объема операции

Ограничение физической нагрузки, при необходимости медикаментозная терапия

Срочная госпитализация при подозрении на несостоятельность рубца. Госпитализация в сроке 36-37 нед. для решения вопроса о родоразрешении.

Краснуха или контакт с больным краснухой

Осмотр в начале и конце заболевания. При контакте с краснухой – частота осмотров не меняется

Консультация инфекциониста

Определение титра антител к вирусу краснухи на 7-10-й день после начала заболевания или контакта с больным, повторить через 2 нед. При заболевании обязательно УЗИ плода в 10-14, 20-24 нед., в дальнейшем - по показаниям. Определение уровня АФП, ХГЧ, эстриола в 16-20 нед.; КТГ, допплерометрия в динамике.

При заболевании - прерывание беременности до 12 нед.; при сохранении беременности - лечение, направленное на ее сохранение

Для прерывания беременности

Беременность:- многоплодная

2 раза в 1 мес. до 28 нед., 1 раз в 7-10 дней после 28 нед.

Консультация терапевта 3 раза, другие специалисты – по показаниям

Клинический анализ крови (1 раз в 2 мес.). Определение в крови гематокрита, ретикулоцитов, сывороточного железа, общего белка, глюкозы, билирубина, мочевины; в 16-20 нед. - АФП, ХГЧ, эстриола и 17-ОП. Гемостазиограмма. Наружная гистерография или тонусометрия матки при сроке 18-19 и 30-31 нед. Контроль за состоянием шейки матки для выявления истмико-цервикальной недостаточности. УЗИ плодов, КТГ, допплерометрия в динамике.

Лечебно-охранительный режим, включающий расширение показаний для соблюдения постельного режима и временной нетрудоспособности. Обеспечение полноценного питания с преобладанием в пище белков животного происхождения. С 20 нед. в зависимости от тонуса матки назначение минидоз -адреномиметиков по 2-4 нед. с перерывом 1-2 нед.. Оральный прием железосодержащих препаратов с 16-20 нед. в течение 3 мес.

Госпитализация в сроке 36 нед. для решения вопроса о родоразрешении

- у многорожавшей (при отсутствии патологии)

1 раз в 1 мес. до 20 нед., 2 раза в 1 мес. до 30 нед., 1 раз в 1 нед. после 30 нед.

Осмотр терапевтом в каждом триместре беременности, другие специалисты – по показаниям

Клинический анализ крови 1 раз в 1 мес. с определением гематокрита. Гемостазиограмма. Бактериологическое исследование мазков из зева, носа, цервикального канала

Ограничение физической нагрузки. Диета, богатая белками, железом и витаминами. Курс метаболической терапии в 20-21,30-31,37 нед.

После 37 нед. для подготовки к родам

- миома матки

До 20 нед. - 1 раз в 3-4нед.; с 20 нед. - 2-3 раза в 1 мес.

По показаниям

Клинический анализ крови 1 раз в 1 мес. при значительной величине миомы или неблагоприятной локализации. Гемостазиограмма. Исследование в крови АФП, ХГЧ и эстриола в 16-20 нед. УЗИ матки и плода, КТГ и допплерометрия в динамике.

Ограничение физической нагрузки. Спазмолитические средства в течение всей беременности, гестагены до 30-32 нед. Метаболическая терапия. По показаниям после 18 нед. -адреномиметики; иглореф


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Федеральное законодательство » О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи. Пр.№ 50 Минздр.