МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Клиническая неврология с основамимедико-социальной экспертизы: Руководство дляврачей / Под ред. А. Ю. Макарова.  -- СПб.: 000"Золотой век", 1998.  -- 394-400 с.

Критерии временной утраты трудоспособности

   1. Первично или вторично генерализованныйприпадок, развернутый джексоновский (с маршем,последующим параличом Тодда), двигательныйавтоматизм -- временная нетрудоспособность (далееВН) в течение 2-3 дней.
   2. Состояния, требующие госпитализации(эпилептический статус, сумеречное расстройствосознания, дисфория, психоз), могут явитьсяоснованием для ВН сроком 1-2 месяца.
   3. Декомпенсация эпилептического процесса  --  для амбулаторного обследования (КТ, МРТ),коррекции схемы лечения  -- ВН может бытьограничена 2-3 неделями.
   4. После хирургического лечения ВН в зависимостиот результатов -- 1-2 месяца и более.

Простые парциальные припадки, абсансы инекоторые другие единичные приступы не являютсяоснованием для ВН.
Характеристика ограничения жизнедеятельности

Во время эпилептического припадка,постприпадочного состояния больной может терятьконтроль за своим поведением, создаются опасныеусловия для жизни самого больного и окружающих.Наличие припадков ведет к ограничениюжизнедеятельности. сказывается на качествежизни больных. Однако степень социальнойнедостаточности в определенной степени зависитот тяжести и других клинических особенностейприступа. Целесообразно выделять тяжелые илегкие припадки. К первым относятся большиесудорожные (первично и вторичногенерализованные), психомоторные (комплексные,начинающиеся с потери сознания, переходящие вдвигательный автоматизм), вторичногенерализованные парциальные (джексоновские),астатические. Ко вторым -- абсансы,большинство простых парциальных припадков,миоклонические. Как особо тяжелые состоянияследует выделить сумеречные расстройствасознания, затяжные дисфории, серийные припадки,эпилептические статусы.

С учетом влияния на жизнедеятельность следуеттакже по-разному определять частоту тяжелых илегких припадков. Частота припадковопределяется на фоне противоэпилептическоголечения как среднее арифметическое за последние6-12 месяцев и должна быть подтвержденамедицинской документацией. Тяжелые припадкиможно считать редкими, если они возникают не чаще1-2 раза в месяц, средней частоты -- 3 раза вмесяц, частыми -- 4 раза и более в месяц.Частота легких определяется в день: 1-2 -- редкие, 3-4 -- средней частоты, 5 и более -- частые.

При оценке изменений личности учитываются двакритерия -- познавательные способности ихарактерологические особенности (Борзунова А. С.и др., 1972). Для первых основное -- насколько больнойсоответствует требованиям, предъявляемым егопрофессией, для вторых -- как он адаптирован квзаимоотношениям в трудовом коллективе, сокружающими, в семье. При умеренных измененияхпознавательных способностей отмечаетсянекоторая медлительность в мышлении, склонностьк излишней обстоятельности, детализации,трудности усвоения нового. Вследствие этогоснижается способность к приобретению знаний,отставание в работе по темпам, но сохранение еекачества. При средней степени этих нарушенийимеется значительная вязкость мышления,снижение общих интересов, нарушение памяти испособности к абстрактному мышлению, охвату иинтерпретации ситуации. При выраженной степениснижения познавательных способностей нарушениеинтеллекта может достигать степени выраженногопсихоорганического синдрома или слабоумия.

При умеренных характерологических измененияхличности некоторая раздражительность,придирчивость, настойчивость, мелочность можеткомпенсироваться в процессе работы, учебыцелеустремленностью, исполнительностью,усидчивостью, способностью корригировать своеповедение, и поэтому межличностныевзаимоотношения обычно не страдают. Средняястепень характерологических измененийпроявляется неуживчивостью, склонностью кконфликтам, застреванием на аффектах, что частотребует исключения постоянного контакта сбольшим количеством людей. Выраженные изменения,проявляющиеся злобностью, нетерпимостью,постоянной конфликтностью, агрессивными тенденциями значительно нарушают взаимоотношения на производстве, в семье,снижают способность к адекватному поведению вкризисных ситуациях.

Противопоказанные виды и условия труда

   1. Работы, связанные с повышенной опасностьютравматизма и риском для жизни больного: у воды, уогня, на высоте, у движущихся механизмов.
   2. Работы, внезапное прекращение которых опаснодля окружающих: вождение любого транспорта,профессии, связанные с ответственностью забезопасность движения (диспетчер, стрелочник,дежурный по станции и т. п.), оперирующий хирург идр.
   3. Работы, неправильное поведение во время которыхможет принести вред обществу: с ядохимикатами,ионизирующим излучением, у пультов управления, соружием, ценностями, секретной документацией.
   4. Индивидуальные противопоказания в зависимостиот особенностей припадков с учетом возможныхпровоцирующих факторов, профессии и условийтруда (опасность травматизма).

Трудоспособные больные

   1. Рационально трудоустроенные больные восновном с легкими (абсансы, простые парциальныеи др.) и редкими припадками, без отчетливыхпсихических нарушений, с умеренно выраженнымихарактерологическими особенностями. Исключение-- абсолютно противопоказанные профессии.
   2. Имеющие возможность продолжать работу поспециальности с ограничениями или изменениемпрофиля деятельности по рекомендации клинико-экспертнойкомиссии (в основном лица гуманитарныхпрофессий, педагоги и т. п.).
   3. Больные с длительной ремиссией припадков нафоне поддерживающей терапии, без значительныхизменений личности -- при возможности трудоустройства в доступных профессиях.

Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ)

   1. Противопоказанные виды и условия труда.
   2. Прогрессирующее течение эпилептическогопроцесса (частые, резистентные к терапииприпадки, психические нарушения, измененияличности).
   3. После недостаточно эффективного оперативноголечения.

Необходимый минимум обследования принаправлении на БМСЭ

   1. Обзорная рентгенограмма черепа в двухпроекциях.
   2. Исследование глазного дна и полей зрения.
   3. Эхо-ЭГ.
   4. ЭЭГ. В особо сложных случаях показанвидио-ЭЭГ-мониторинг.
   5. При впервые зарегистрированных припадках КТили МРТ головного мозга.

Критерии инвалидности

III группа (у 35 -- 40 % больных): умеренноеограничение жизнедеятельности, абсолютные, аиногда и относительные противопоказания вработе в связи с ограничением способности ктрудовой деятельности первой степени или кобучению первой степени (в сочетании сограничением способности к трудовойдеятельности). Основания для определения IIIгруппы инвалидности при припадках среднейчастоты, умеренных изменениях личности чащевозникают у рабочих, чем у служащих, в связи спротивопоказаниями в работе, трудностями втрудоустройстве. Больным с редкими припадками,легкими изменениями личности группаинвалидности определяется на периодпереобучения и рационального трудоустройства.

II группа (у 55 -- 60 % больных): выраженноеограничение жизнедеятельности, обусловленноечастыми (документально подтвержденными)припадками, выраженными изменениями личности(при отсутствии эффекта от лечения), и вследствиеэтого ограничением способности к трудовойдеятельности второй, иногда третьей степени,контроля за своим поведением второй степени.Большинство больных могут продолжать работу вспециально созданных условиях (в спеццехах, надому).

I группа (у 2 -- 4 % больных): резковыраженное ограничение жизнедеятельности,например вследствие очень частых эпилептическихприпадков на фоне выраженных изменений личности,частых припадков с повторными статусами втечение года, слабоумия (по критериямограничения способности к самообслуживаниютретьей степени, контроля за своим поведениемтретьей степени).

При стойкой утрате трудоспособности , бесперспективности реабилитационных мероприятий после 5 ле т наблюдения группа инвалидности устанавливается бессрочно.

Причины инвалидности:

   1. общее заболевание;
   2. трудовое увечье;
   3. профессиональное заболевание (в случаепрофессиональных интоксикаций -- марганец,угарный газ и др., которые приводят к развитиюэпилепсии);
   4. инвалидность у бывшего военнослужащего(наступившая в период военной службы или втечение 3 месяцев после увольнения из армии);
   5. инвалидность с детства.

Для связи эпилепсии с производственной или военной травмой необходимо:

   1. установить с помощью медицинской документации(амбулаторная карта и др.), что до травмысвидетельствуемый не болел эпилепсией;

   2. подтвердить, что в период от получения травмы доразвития эпилепсии у больного были клиническиесимптомы последствий ЧМТ, травматическиеповреждения черепа, головного мозга, выявленныерентгенографией и методами визуализации;

   3. во время освидетельствования в БМСЭ наряду ссимптомами, характерными для эпилептическогопроцесса, должны определяться симптомыперенесенной в прошлом ЧМТ.

Иногда производственная травма может резкоухудшить течение благоприятно протекавшей доэтого эпилепсии. В этих случаях также имеютсяоснования для связи инвалидности с трудовымувечьем.

Эпилепсия вследствие трудового увечья илипрофессионального заболевания может быть основанием для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. 

Профилактика инвалидности

1. Первичная профилактика:

    * предупреждение развития симптоматическойэпилепсии в зависимости от возможногоэтиологического фактора;
    * своевременное и достаточное лечение больных сЧМТ и заболеваниями, способными вызватьэпилепсию.

2. Вторичная профилактика:

    * ранняя диагностика, стационарное обследование,оптимальное и систематическое медикаментозное ихирургическое лечение;
    * предупреждение повторных припадков с учетомфакторов риска их возникновения;
    * соблюдение сроков временнойнетрудоспособности, при необходимости -- госпитализация больных;
    * диспансерное наблюдение за больными (вполиклинике, эпилептическом центре,психоневрологическом диспансере) с осмотром 1 -- 2раза в год в зависимости от частоты, характераприпадков и клинической формы эпилепсии.

3. Третичная профилактика:

    * предупреждение декомпенсации в теченииэпилепсии (своевременная госпитализация,коррекция терапии, изменение условий труда);
    * рациональное трудоустройство больных, вчастности после переобучения;
    * своевременное определение инвалидности;
    * осуществление других мер социальной защиты(обеспечение бесплатными лекарствами, улучшениежилищных условий).

Реабилитация

Индивидуальная программа реабилитациибольного эпилепсией включает:

   1. Медицинскую реабилитацию: осуществляемую с учетом основных принципов медикаментознуютерапию; психотерапию (занятия спсихотерапевтом), другие психологическиемероприятия (работа с семьей больного, контрольпсихологического климата на работе);диспансерное наблюдение у эпилептолога, ведениебольным карты самоконтроля (учет частотыприпадков, дозы лекарств и др.). 

   2. Профессиональную реабилитацию: а) правильныйвыбор профессии (у заболевших в детстве); б)сохранение социальной адаптации:профессиональное обучение и переобучение,максимальное использование возможностейтрудоустройства; при необходимости созданиеспециального рабочего места для больногоэпилепсией. При этом учитываются: отчетливоеуменьшение частоты припадков у активно занятых,работающих больных, большое количество профессий, в которых они могут бытьтрудоустроены (Болдырев А. И., 1978, и др.).

   3. Социальную реабилитацию: сохранение социального статуса, при необходимости социально-бытовая и семейная реабилитация.Решаются вопросы вступления в брак, деторождения(возможно для больных с редкими припадками и умеренными изменениями личности, если один изсупругов не болен эпилепсией). Рекомендуют сязанятия спортом, повышение общеобразовательного уровня и т. п. (Громов С. А., 1987, 1995). Полной или частичной социальной реабилитации удается добиться у 90-95% больных эпилепсией.