Форма отчета
    опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего
         недееспособного гражданина и управлении этим имуществом

    (утв. постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2010 г. N 927)

                                        УТВЕРЖДАЮ

                   __________        ___________________________________
                   (подпись)        (ф.и.о., подпись руководителя органа
                                           опеки и попечительства)

                                                                     М.П.

                          "____"    _____________20 _____ г.

                                  ОТЧЕТ
     опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего
         недееспособного гражданина и управлении этим имуществом
за отчетный период с "___" ______________ 20__ г. по 31 декабря 20___ г.

Опекун ________________________________________________________________,
                                 (ф.и.о.)
проживающий по адресу: _________________________________________________
                                 (почтовый индекс, полный адрес )
Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
                                             (вид документа)
серия ________________________________ номер ___________________________
кем и когда выдан документ _____________________________________________
Дата рождения _________________ Место рождения _________________________
Телефоны: домашний __________________ рабочий __________________________
Место работы, должность ________________________________________________
Подопечный ____________________________________________________________,
               (ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)
проживающий по адресу: _________________________________________________
                               (почтовый индекс, полный адрес)
Опека установлена ______________________________________________________
                       (наименование органа опеки и попечительства)
________________________________________________________________________
            (дата и номер акта органа опеки и попечительства)

     1. Сведения   об   имуществе   совершеннолетнего     недееспособного
гражданина

1.1. Недвижимое имущество

+-----------------------------------------------------------------------+
| N  |     Вид и     |  Основание  |   Место   |  Площадь  | Сведения о |
|п/п | наименование  |приобретения*|нахождения |   (кв.    |государстве-|
|    |   имущества   |             |  (адрес)  |  метров)  |    нной    |
|    |               |             |           |           |регистрации |
|    |               |             |           |           |  прав на   |
|    |               |             |           |           | имущество  |
|----+---------------+-------------+-----------+-----------+------------|
| 1  |       2       |      3      |     4     |     5     |     6      |
|----+---------------+-------------+-----------+-----------+------------|
| 1. |Земельные      |             |           |           |            |
|    |участки **     |             |           |           |            |
|    |1)             |             |           |           |            |
|    |2)             |             |           |           |            |
|    |3)             |             |           |           |            |
|----+---------------+-------------+-----------+-----------+------------|
| 2. |Жилые дома:    |             |           |           |            |
|    |1)             |             |           |           |            |
|    |2)             |             |           |           |            |
|    |3)             |             |           |           |            |
|----+---------------+-------------+-----------+-----------+------------|
| 3. |Квартиры:      |             |           |           |            |
|    |1)             |             |           |           |            |
|    |2)             |             |           |           |            |
|    |3)             |             |           |           |            |
|----+---------------+-------------+-----------+-----------+------------|
| 4. |Дачи:          |             |           |           |            |
|    |1)             |             |           |           |            |
|    |2)             |             |           |           |            |
|    |3)             |             |           |           |            |
|----+---------------+-------------+-----------+-----------+------------|
| 5. |Гаражи:        |             |           |           |            |
|    |1)             |             |           |           |            |
|    |2)             |             |           |           |            |
|    |3)             |             |           |           |            |
|----+---------------+-------------+-----------+-----------+------------|
| 6. |Иное недвижимое|             |           |           |            |
|    |имущество:     |             |           |           |            |
|    |1)             |             |           |           |            |
|    |2)             |             |           |           |            |
|    |3)             |             |           |           |            |
+-----------------------------------------------------------------------+

_____________________________
     *  Указываются  основание  приобретения  (покупка,  мена,   дарение,
наследование,  приватизация  и  другие),   а   также         дата и номер
соответствующего договора или акта.
     **  Указывается  вид   земельного   участка   (пая,     доли):   под
индивидуальное жилищное строительство,  дачный,  садовый,   приусадебный,
огородный и другие виды.

1.2. Транспортные средства

+----------------------------------------------------------------------+
| N  |     Вид и марка      |     Основание      |  Место регистрации  |
|п/п |транспортного средства|   приобретения*    |                     |
|----+----------------------+--------------------+---------------------|
| 1  |          2           |         3          |          4          |
|----+----------------------+--------------------+---------------------|
| 1. |Автомобили легковые:  |                    |                     |
|    |1)                    |                    |                     |
|    |2)                    |                    |                     |
|----+----------------------+--------------------+---------------------|
| 2. |Иные транспортные     |                    |                     |
|    |средства:             |                    |                     |
|    |1)                    |                    |                     |
|    |2)                    |                    |                     |
|    |3)                    |                    |                     |
+----------------------------------------------------------------------+

_____________________________
     *  Указываются  основание  приобретения  (покупка,  мена,   дарение,
наследование и другие), а также дата и номер  соответствующего   договора
или акта.

1.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

+----------------------------------------------------------------------+
|N п/п|Наименование и| Вид и |   Дата   | Номер  |Остаток на|Процентная|
|     |    адрес     |валюта | открытия | счета  | счете**  |ставка по |
|     |  кредитной   |счета* |  счета   |        |  (тыс.   | вкладам  |
|     | организации  |       |          |        | рублей)  |          |
|-----+--------------+-------+----------+--------+----------+----------|
|  1  |      2       |   3   |    4     |   5    |    6     |    7     |
|-----+--------------+-------+----------+--------+----------+----------|
|     |              |       |          |        |          |          |
|-----+--------------+-------+----------+--------+----------+----------|
|     |              |       |          |        |          |          |
|-----+--------------+-------+----------+--------+----------+----------|
|     |              |       |          |        |          |          |
+----------------------------------------------------------------------+

_____________________________
     * Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный   и
другие) и валюта счета.
     ** Остаток на счете указывается на  конец  отчетного  периода.   Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу   Банка
России на  конец отчетного периода.

1.4. Ценные бумаги
1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

+----------------------------------------------------------------------+
|N | Наименование и  |    Место    | Уставный |   Доля    |Наименование|
|п/| организационно- | нахождения  |капитал** |  участия  |   и дата   |
|п | правовая форма  | организации |  (тыс.   |(процентов)|документа - |
|  |  организации*   |   (адрес)   | рублей)  |           | основания  |
|  |                 |             |          |           |  долевого  |
|  |                 |             |          |           | участия*** |
|--+-----------------+-------------+----------+-----------+------------|
|1 |        2        |      3      |    4     |     5     |     6      |
|--+-----------------+-------------+----------+-----------+------------|
|  |                 |             |          |           |            |
|--+-----------------+-------------+----------+-----------+------------|
|  |                 |             |          |           |            |
+----------------------------------------------------------------------+

_____________________________
     *  Указываются  полное  или  сокращенное  официальное   наименование
организации и ее организационно-правовая  форма  (акционерное   общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
     ** Уставный капитал указывается согласно  учредительным   документам
организации по  состоянию  на  конец  отчетного  периода.  Для   уставных
капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается
в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
     *** Указывается основание долевого участия (учредительный   договор,
покупка, мена, дарение, наследование и другие), а  также  дата  и   номер
соответствующего договора или акта.

1.4.2. Иные ценные бумаги

+----------------------------------------------------------------------+
| N |Вид ценной |  Юридическое  | Номинальная  |Количество|   Общая    |
|п/п|  бумаги*  |     лицо,     |  стоимость   |  (штук)  |стоимость** |
|   |           |  выпустившее  |ценной бумаги |          |   (тыс.    |
|   |           | ценную бумагу |(тыс. рублей) |          |  рублей)   |
|---+-----------+---------------+--------------+----------+------------|
| 1 |     2     |       3       |      4       |    5     |     6      |
|---+-----------+---------------+--------------+----------+------------|
|   |           |               |              |          |            |
|---+-----------+---------------+--------------+----------+------------|
|   |           |               |              |          |            |
+----------------------------------------------------------------------+

_____________________________
     * Указываются все ценные бумаги  по  видам  (облигации,    векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подпункте 1.4.1.
     ** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя   из
стоимости их приобретения (а если  ее  нельзя  определить  -    исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для     обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу
Банка России на конец отчетного периода.

     Всего по подпункту 1.4 общая стоимость ценных бумаг,  включая  доли
участия в  коммерческих   организациях,  на  конец  отчетного   периода
составляет  ___________________________________________ тыс. рублей
                         (сумма прописью)

     2. Сведения    о    сохранности    имущества       совершеннолетнего
недееспособного гражданина

+----------------------------------------------------------------------+
| N |       Вид имущества       | Изменение состава  |  Примечание**   |
|п/п|                           |     имущества*     |                 |
|---+---------------------------+--------------------+-----------------|
| 1 |             2             |         3          |        4        |
|---+---------------------------+--------------------+-----------------|
|   |                           |                    |                 |
|---+---------------------------+--------------------+-----------------|
|   |                           |                    |                 |
|---+---------------------------+--------------------+-----------------|
|   |                           |                    |                 |
|---+---------------------------+--------------------+-----------------|
|   |                           |                    |                 |
|---+---------------------------+--------------------+-----------------|
|   |                           |                    |                 |
|---+---------------------------+--------------------+-----------------|
|   |                           |                    |                 |
+----------------------------------------------------------------------+

_____________________________
     * Указываются сведения об изменении состава имущества, в том   числе
даты  получения  средств  со  счета  совершеннолетнего    недееспособного
гражданина, подтвержденные соответствующими документами.
     ** Указываются дата и номер акта  органа  опеки  и   попечительства,
разрешающего   произвести   действия,   изменяющие   состав     имущества
совершеннолетнего недееспособного гражданина, в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации.

     3. Сведения о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| N  |          Вид дохода           |        Величина дохода по месяцам года (тыс. рублей)        |
|п/п |                               |                                                             |
|----+-------------------------------+-------------------------------------------------------------|
| 1  |               2               |                              3                              |
|----+-------------------------------+-------------------------------------------------------------|
|    |                               | 1  | 2  | 3  |  4  | 5  | 6  | 7  | 8  |  9  | 10 | 11 | 12 |
|----+-------------------------------+----+----+----+-----+----+----+----+----+-----+----+----+----|
| 1. |Алименты                       |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|----+-------------------------------+----+----+----+-----+----+----+----+----+-----+----+----+----|
| 2. |Пенсия                         |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|----+-------------------------------+----+----+----+-----+----+----+----+----+-----+----+----+----|
| 3. |Пособия и иные социальные      |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |выплаты                        |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|----+-------------------------------+----+----+----+-----+----+----+----+----+-----+----+----+----|
| 4. |Компенсационные выплаты и      |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |дополнительное ежемесячное     |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |материальное обеспечение       |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|----+-------------------------------+----+----+----+-----+----+----+----+----+-----+----+----+----|
| 5. |Единовременные страховые       |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |выплаты, производимые в        |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |возмещение ущерба, причиненного|    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |жизни и здоровью               |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |совершеннолетнего              |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |недееспособного гражданина, его|    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |личному имуществу              |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|----+-------------------------------+----+----+----+-----+----+----+----+----+-----+----+----+----|
| 6. |Наследуемые совершеннолетним   |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |недееспособным гражданином и   |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |подаренные ему денежные        |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |средства                       |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|----+-------------------------------+----+----+----+-----+----+----+----+----+-----+----+----+----|
| 7. |Иные доходы (указать вид       |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |дохода):                       |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |1)                             |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |2)                             |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|    |3)                             |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
|----+-------------------------------+----+----+----+-----+----+----+----+----+-----+----+----+----|
| 8. |Итого                          |    |    |    |     |    |    |    |    |     |    |    |    |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

     4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного
гражданина

+------------------------------------------------------------------------+
| N | Наименование  |   Место   | Величина |Наименование, |Наименование и|
|п/п|   имущества   |нахождения |  дохода  | номер и дата |    адрес     |
|   |               |  (адрес)  |  (тыс.   |   акта об    |  кредитной   |
|   |               |           | рублей)  |  изменении   | организации, |
|   |               |           |          |имущественного|  расчетный   |
|   |               |           |          |  состояния*  |    счет**    |
|---+---------------+-----------+----------+--------------+--------------|
| 1 |       2       |     3     |    4     |      5       |      6       |
|---+---------------+-----------+----------+--------------+--------------|
|1. |Доход от       |           |          |              |              |
|   |реализации и   |           |          |              |              |
|   |сдачи в аренду |           |          |              |              |
|   |(наем)         |           |          |              |              |
|   |недвижимого    |           |          |              |              |
|   |имущества      |           |          |              |              |
|   |(земельных     |           |          |              |              |
|   |участков,      |           |          |              |              |
|   |домов, квартир,|           |          |              |              |
|   |дач, гаражей), |           |          |              |              |
|   |транспортных   |           |          |              |              |
|   |и иных         |           |          |              |              |
|   |механических   |           |          |              |              |
|   |средств        |           |          |              |              |
|---+---------------+-----------+----------+--------------+--------------|
|2. |Доход от       |           |          |              |              |
|   |вкладов в      |           |          |              |              |
|   |банках и иных  |           |          |              |              |
|   |кредитных      |           |          |              |              |
|   |организациях   |           |          |              |              |
|---+---------------+-----------+----------+--------------+--------------|
|3. |Доход от ценных|           |          |              |              |
|   |бумаг и долей  |           |          |              |              |
|   |участия        |           |          |              |              |
|   |в коммерческих |           |          |              |              |
|   |организациях   |           |          |              |              |
|---+---------------+-----------+----------+--------------+--------------|
|4. |Иные доходы    |           |          |              |              |
|   |(указать вид   |           |          |              |              |
|   |дохода):       |           |          |              |              |
|   |1)             |           |          |              |              |
|   |2)             |           |          |              |              |
|   |3)             |           |          |              |              |
|---+---------------+-----------+----------+--------------+--------------|
|5. |Итого          |           |          |              |              |
+------------------------------------------------------------------------+

_____________________________
     * Указываются дата и номер  акта  органа  опеки  и   попечительства,
разрешающего  реализацию  имущества  совершеннолетнего    недееспособного
гражданина, принятого  в  случаях,  предусмотренных     законодательством
Российской Федерации, а также номер и дата договора отчуждения имущества
совершеннолетнего недееспособного гражданина.
     ** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный
счет,  на  который  поступил  доход  от   имущества     совершеннолетнего
недееспособного гражданина.

     5. Сведения  о   расходах,   произведенных   за   счет   имущества
совершеннолетнего недееспособного  гражданина

+-----------------------------------------------------------------------+
|   N    |             Вид расходов             |   Сумма расходов за   |
|  п/п   |                                      |    отчетный период    |
|        |                                      |    (тыс. рублей)*     |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   1    |                  2                   |           3           |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   1.   |Покупка продуктов питания за отчетный |                       |
|        |период                                |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   2.   |Приобретение одежды, обуви            |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   3.   |Приобретение гигиенических средств,   |                       |
|        |предметов первой необходимости        |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   4.   |Покупка лекарственных средств, средств|                       |
|        |ухода                                 |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   5.   |Оплата услуг жилищно-коммунального    |                       |
|        |хозяйства - всего за отчетный период  |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   6.   |Оплата лечения совершеннолетнего      |                       |
|        |недееспособного гражданина в          |                       |
|        |медицинских организациях:             |                       |
|        |1)                                    |                       |
|        |2)                                    |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   7.   |Оплата бытовых услуг (ремонт одежды,  |                       |
|        |обуви, сложной бытовой техники)       |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   8.   |Приобретение товаров длительного      |                       |
|        |пользования:                          |                       |
|        |1)                                    |                       |
|        |2)                                    |                       |
|        |3)                                    |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|   9.   |Ремонт жилого помещения               |                       |
|        |совершеннолетнего недееспособного     |                       |
|        |гражданина:                           |                       |
|        |1)                                    |                       |
|        |2)                                    |                       |
|        |3)                                    |                       |
|        |4)                                    |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|  10.   |Прочие расходы:                       |                       |
|        |1)                                    |                       |
|        |2)                                    |                       |
|        |3)                                    |                       |
|        |4)                                    |                       |
|        |5)                                    |                       |
|        |6)                                    |                       |
|--------+--------------------------------------+-----------------------|
|  11.   |Итого                                 |                       |
+-----------------------------------------------------------------------+

_____________________________
     * Указывается стоимость приобретенных в интересах совершеннолетнего
недееспособного гражданина товаров,  работ  и  услуг  в    соответствии с
платежными и иными  документами,  удостоверяющими  расходы  за   отчетный
период или в среднем за месяц. В  случае  отсутствия  платежных  и   иных
документов  либо  покупки  продуктов  питания  опекуном     предъявляется
расписка, подтверждающая произведенные расходы.

     6. Сведения  об  уплате  налогов  на  имущество    совершеннолетнего
недееспособного гражданина

+----------------------------------------------------------------------+
| N |       Вид налога       |    Дата уплаты    |Наименование, номер и|
|п/п|                        |                   |   дата платежного   |
|   |                        |                   |      документа      |
|---+------------------------+-------------------+---------------------|
| 1 |           2            |         3         |          4          |
|---+------------------------+-------------------+---------------------|
|   |                        |                   |                     |
|---+------------------------+-------------------+---------------------|
|   |                        |                   |                     |
|---+------------------------+-------------------+---------------------|
|   |                        |                   |                     |
|---+------------------------+-------------------+---------------------|
|   |                        |                   |                     |
+----------------------------------------------------------------------+

     К настоящему  отчету  прилагаются  копии  документов,    указанных в
подпунктах 1.1 - 1.3, 1.4.1 и 1.4.2, пунктах 2 - 6, на __________ листах.

Опекун ________________________ _______________________________
               (подпись)              (расшифровка подписи)

"  "                     20   г.