Код формы по ОКУД ________________

Код учрежд. по ОКПО _______________

Минздрав СССР

Наименование учреждения

Медицинская документация

Форма № 027/у

Утв. Минздравом СССР

4.10.80 № 1030

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного

В _______________________________________________________________________________________________

название и адрес учреждения, куда направляется выписка

1. Фамилия, имя и отчество больного ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________________________________

3. Домашний адрес ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

4. Место работы и род занятий ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

5. Даты: а) по амбулатории заболевания ______________________________________________________________

направления в стационар __________________________________________________________________________

б) по стационару: поступления ______________________________________________________________________

выбытия ________________________________________________________________________________________

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)___________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

«_____»______________ 19___г.

Лечащий врач ________________