Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Здравоохранение и социальная защита. Информация » Обязательное медицинское страхование (ОМС)


Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Сообщений 1 страница 2 из 2

1

Опубликованные материалы сборника «Московская городская система обязательного медицинского страхования в вопросах и ответах.

Гражданско-правовые отношения в системе ОМС», без сомнения, оказались полезными для людей, пострадавших от некачественного лечения. В них даны четкие рекомендации о том, какие документы следует подготовить для грамотного судебного разбирательства, а также о том, как урегулировать конфликт на досудебном уровне.

Практика показывает, что претензии пациентов порой бывают вызваны их неосведомленностью в правовых вопросах. Например, иногда человек пытается вернуть средства, потраченные на лечение по так называемому «монополису». Об этом незнакомом многим людям документе речь шла в предыдущей публикации. Сегодня продолжим публиковать материалы нового сборника, подготовленного к печати сотрудниками МГФОМС, продолжим рассказ о «монополисе», о возможных нарушениях при оказании медицинских услуг посредством использования «монополиса», о возможных основаниях для обращения в суд.

Старинная пословица «Семь раз отмерь - один раз отрежь» - актуальна и сейчас. Прежде чем отдавать деньги за лечение, надо внимательно изучить правовую сторону предлагаемого договора с лечебно-профилактическим учреждением. В этом вам помогут материалы сборника «Московская городская система обязательного медицинского страхования в вопросах и ответах. Гражданско-правовые отношения в системе ОМС». Предлагаем их вашему вниманию.

О нарушениях при оказании услуг посредством использования «монополисов»

К подобным нарушениям относятся:

- событие, в силу наступления которого производится выплата страховщиком лечебному учреждению суммы денег, не является страховым, так как не обладает признаками вероятности и случайности: полис выписывается непосредственно при обращении лица в лечебное учреждение;

- сумма взноса, уплачиваемого лицом, обратившимся в лечебное учреждение, совпадает по времени и величине с суммой произведенной выплаты, в связи с чем страховщик не имеет возможности накопить необходимые средства для гарантирования гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи;

- выдаваемые гражданам полисы не соответствуют, в части оформления, требованиям действующего законодательства: не содержат в большинстве случаев сведений о застрахованном лице; не достигается соглашение о размере страховой суммы; не содержат программу добровольного медицинского страхования, перечень лечебных учреждений;

- нарушается порядок оформления квитанции о получении страхового взноса (формы А-7, являющейся бланком строгой отчетности); отмечены случаи наличия на квитанции штампа лечебного учреждения, используемого для оформления больничного листа;

- отдельные медицинские услуги, оказываемые гражданам под предлогом оформления договора добровольного медицинского страхования, предусмотрены программой ОМС, что дает основание предполагать двойную оплату одной и той же услуги.

На основании изложенного, указанная деятельность не является страховой, а полученные по таким договорам денежные суммы соответственно не являются страховыми взносами и страховыми выплатами.

Основания для обращения в суд при выдаче «монополиса»

В соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, обязано при поступлении пациента информировать его о бесплатном предоставлении медицинских услуг, если услуги входят в программу ОМС. Однако в нарушение действующего законодательства РФ медицинские учреждения не только должным образом не информируют пациента о их бесплатном оказании, но и, напротив, вводят их в заблуждение, предлагая оплатить эти услуги на условиях якобы добровольного медицинского страхования.

Поскольку, как указано в письме Минфина РФ, получаемые денежные суммы «не являются страховыми взносами и страховыми выплатами», а деятельность страховой компании, выдавшей «монополис», не является страховой, то у застрахованного по ОМС гражданина имеются основания для обращения в суд с исковым требованием о возврате денежных сумм, уплаченных по подобным квитанциям («монополисам»).

Действия медицинских учреждений и/или страховых организаций, выдающих «монополисы», могут быть расценены судом как умышленное совершение сделки на крайне невыгодных для другой стороны (пациентов или их родственников) условиях - «кабальной» сделки.

Такая сделка может быть квалифицирована по ст. 179 ГК РФ как «сделка, совершенная под влиянием обмана: злонамеренного соглашения представителя одной стороны с другой стороной, а также сделка, которую лицо было вынуждено совершить вследствие стечения тяжелых обстоятельств на крайне невыгодных для себя условиях, чем другая сторона воспользовалась («кабальная» сделка), а также может быть признана судом недействительной по иску потерпевшего», в данном случае застрахованного по ОМС или его родственников.

Согласно ст. 421 Гражданского кодекса РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается.

В соответствии со ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждане имеют право на дополнительные и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

Следует обратить внимание на то, что договоры об оказании платных медицинских услуг и договоры добровольного медицинского страхования заключаются застрахованными добровольно, без понуждения к его заключению. Решение о получении платной медицинской услуги принимается застрахованным самостоятельно, как правило, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Многие надеются в последующем возместить потраченные средства на лечение и медикаменты, в том числе в судебном порядке, и ошибочно обращаются в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, или Московский городской фонд ОМС.

При рассмотрении спора в суде суд может не учесть факт, знал или не знал застрахованный о своем праве на получение медицинской помощи бесплатно. В этом случае возмещение денежных средств, затраченных пациентом на лечение, становится затруднительным, тем более что Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не предусмотрено право граждан на возмещение денежных средств, затраченных пациентом на свое лечение, за счет средств страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС, или за счет средств Московского городского фонда ОМС. Кроме того, как уже упоминалось, многие виды медицинской помощи финансируются за счет средств федерального бюджета или бюджета субъекта РФ, а не за счет средств обязательного медицинского страхования.

Случай из практики

Так, истец гражданин Б. обратился в суд с иском к страховой медицинской организации (ответчик), в которой гражданин был застрахован по обязательному медицинскому страхованию и которая выдала ему полис ОМС, с иском о взыскании более 160 тыс. руб., мотивируя тем, что истец якобы застрахован у ответчика по договору добровольного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, по предписанию врача истцу была проведена срочная операция на предмет аортокоронарного шунтирования артерий сердца. Операция была платной, и расходы на ее проведение согласно представленным документам составили 130 тыс. руб. При этом перед операцией истцом и страховой компанией «А» был заключен договор добровольного медицинского страхования, в пользу которой истцом были перечислены денежные средства. Истец просил взыскать с ответчика указанную сумму, а также понесенные по делу издержки и компенсацию в счет возмещения морального вреда в общей сумме 30 тыс. руб., поскольку застрахован у ответчика и имеет полис ОМС.

Представитель ответчика иска не признал, пояснив, что финансирование такого рода операций проводится за счет средств федерального бюджета и предоставление такого рода услуги не входит программу обязательного медицинского страхования. Кроме того, договор добровольного медицинского страхования был заключен истцом не с ответчиком, а со страховой компанией «А». Третье лицо - Московский городской фонд ОМС поддержал доводы ответчика.

Гражданин Б. заключил договор добровольного медицинского страхования со страховой компанией «А», предварительно ознакомившись с условиями указанного договора. Предметом договора являются отношения между страховщиком (страховой компанией «А»), которая принимает на себя обязательства по оплате медицинских услуг по программе «Стационар», оказываемых гражданину Б. (являющемуся одновременно и страхователем, и выгодоприобретателем) в результате возникновения страхового случая. Страховым случаем, согласно договору, является обращение гражданина Б. за предоставлением комплекса медицинских услуг.

В мотивировочной части решения суд указал на следующее. Согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением правительства РФ, и приказу Минздрава РФ и РАМН (действующему на дату оказания медицинской помощи) «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения», медицинская помощь, оказанная истцу, относится к высокотехнологичным (дорогостоящим) видам и предоставляется гражданам РФ за счет средств федерального бюджета, а не за счет средств обязательного медицинского страхования. Поскольку данный вид услуг не предусмотрен законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, суд в удовлетворении исковых требований отказал. Доводы истца о том, что он не знал, что операция может быть проведена за счет средств федерального бюджета и ответчик ему такое право не разъяснил, не могут служить основанием для удовлетворения заявленных требований. Истец не был лишен возможности установить данное обстоятельство из беседы с лечащим врачом или путем консультации с работником ответчика по телефону, указанному в полисе ОМС. Поскольку у суда нет основания для удовлетворения требований в части взыскания основной суммы, у суда нет оснований для удовлетворения требований истца в части судебных издержек. У суда также нет оснований для удовлетворения требований истца в части компенсации морального вреда, поскольку действиями ответчика вред личным или иным имущественным правам истца причинен не был. Права и охраняемые законом интересы действиями ответчика нарушены не были.

Таким образом, суд в иске отказал в полном объеме. Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда оставила решение суда первой инстанции без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

О важности совместных усилий по защите прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи

Не все граждане, застрахованные по ОМС, пассивны, многие отстаивают свои права как в досудебном порядке, так и в гражданском судопроизводстве, обращаются в страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование в г. Москве, в Городскую арбитражную экспертную комиссию, Московский городской фонд ОМС для того, чтобы разрешить неурегулированные с медицинским учреждением и (или) страховой медицинской организацией вопросы.

Реализация прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, гарантированной ст. 41 Конституции РФ, и полноценная защита прав граждан при ее оказании возможны только при совместной работе всех заинтересованных лиц: органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование в г. Москве, застрахованных по ОМС граждан, Московского городского фонда ОМС, Городской арбитражной экспертной комиссии и других заинтересованных лиц.

За информацией о правах застрахованных в системе ОМС

г. Москвы и способах их защиты, лечебно-профилактических учреждениях, работающих в столичной системе ОМС, видах медицинской помощи, оказываемых по Московской городской программе ОМС, порядке оказания этой помощи и др. вы можете обращаться в свою страховую компанию. Адрес и номера телефонов ее справочно-информационных служб указаны на вашем полисе ОМС, также ее можно узнать в районной поликлинике по месту жительства.

На ваши звонки и письменные обращения ответят специалисты отдела обеспечения прав застрахованных Московского городского фонда ОМС. С этими же вопросами вы можете обращаться в представительства Фонда, которые есть в каждом округе г. Москвы (адреса и номера телефонов указаны в «Справочных сведениях»).

ОТВЕЧАЕМ НА ВАШИ ВОПРОСЫ

О правах застрахованных в системе ОМС

г. Москвы

Что дает полис ОМС его владельцу?

Полис обязательного медицинского страхования является государственным документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. В соответствии со ст. 5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации и должен находиться на руках у застрахованного.

Неоднократно слышал и читал о том, что полис ОМС дает право на бесплатное получение медицинской помощи, включенной в Московскую городскую программу ОМС. Но как узнать, входит ли в эту программу та или иная медицинская услуга?

Вы можете ознакомиться с перечнем медицинских услуг, предоставляемых в рамках Московской городской программы ОМС, в лечебно-профилактическом учреждении, к которому прикреплены. При необходимости можно обратиться в Департамент здравоохранения города Москвы. Можно также обратиться в застраховавшую вас по ОМС страховую медицинскую организацию. Ее адрес и номер телефона справочной службы указаны на вашем полисе ОМС.

Каковы обязанности страховой медицинской организации по отношению к гражданам, застрахованным ею по обязательному медицинскому страхованию?

Эти обязанности определены Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». К ним относятся: заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС; выдача страховых медицинских полисов; контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи и защита интересов застрахованных.

Согласно пункту 6.8 Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы, утвержденных постановлением правительства Москвы от 26.02.2002 г. №141-ПП, страховая медицинская организация обязана ознакомить граждан, получающих у нее полис ОМС, с действующей программой ОМС, правами застрахованного на получение медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении застрахованного, указать свой адрес и номера телефонов справочно-информационной службы.

Кроме того, СМО по персональным письменным обращениям застрахованных организует проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС.

Подскажите, к кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач в районной поликлинике отказывается направить меня на консультацию и диагностические исследования в городское специализированное медицинское учреждение? Я - москвич, у меня есть полис ОМС, и в программу ОМС эти медицинские услуги входят.

Вы можете обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной работе, главному врачу и, если вопрос не будет решен в поликлинике, в Управление здравоохранения вашего административного округа (адрес и справочные телефоны есть в поликлинике) и Департамент здравоохранения города Москвы (тел. 251-83-00, 251-14-55), а также в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по ОМС.

Если потеряю полис ОМС и пластиковую карточку медицинского страхования, что надо предпринять?

С заявлением об утере полиса ОМС и пластиковой карточки медицинского страхования обратитесь в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по ОМС, или в пункт выдачи полисов ОМС этой страховой компании. На период оформления нового страхового медицинского полиса вам выдадут Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС. Он будет выполнять функции полиса до момента его выдачи.

Я - москвичка, имею полис ОМС. Может ли страховая компания возместить мне личные денежные средства, затраченные на приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов, которые мне рекомендовал врач коммерческой клиники?

Нет, не может. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования застрахованным по ОМС гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, и направляются в медицинские учреждения, в которых эта помощь была предоставлена.

Компенсация застрахованным из средств ОМС личных денежных расходов на получение медицинской помощи на коммерческой основе, приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения законом не предусмотрена.

Мне часто приходится работать в Интернете. Есть ли там информация об обязательном медицинском страховании в Москве?

Рекомендуем вам обратиться к интернет-сайту МГФОМС (http://www.mgfoms.ru). Здесь вы найдете информацию о московской городской системе ОМС, адресованную застрахованным по ОМС гражданам, работодателям-страхователям, медицинским работникам; нормативные правовые акты, действующие в здравоохранении и системе ОМС; ответы на вопросы граждан; сведения о медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы, работающих в системе ОМС, и иную справочную информацию, а также другие полезные сведения.

О полисах ОМС для москвичей

Моя дочь недавно вышла замуж и сменила фамилию. Теперь будет проживать в другом округе Москвы по месту жительства мужа. Надо ли ей менять полис ОМС и как она сможет получать медицинскую помощь по новому месту жительства?

Полис ОМС в связи с изменением фамилии подлежит обмену. Поэтому ваша дочь, как только получит паспорт с новой фамилией, должна обратиться в страховую компанию для оформления нового полиса ОМС и возврата ранее выданного полиса ОМС. На время изготовления полиса страховая медицинская организация выдаст ей Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС, который будет выполнять функции полиса ОМС до момента его получения.

Для прикрепления на медицинское обслуживание к территориальной поликлинике по месту фактического проживания следует обратиться с соответствующим заявлением на имя главного врача поликлиники, имея при себе паспорт и полис ОМС. При необходимости можно предъявить документы, подтверждающие проживание на территории обслуживания этой поликлиники (свидетельство о браке и паспорт мужа с отметкой о месте жительства).

Мы - москвичи, полтора месяца назад в нашей семье родился первенец. Куда нам следует обратиться за получением полиса на малыша?

Поскольку вы являетесь жителями Москвы, ваш ребенок подлежит обязательному медицинскому страхованию в столице. Чтобы получить на него полис, вам следует со свидетельством о рождении ребенка и паспортом одного из родителей обратиться в пункт выдачи полисов страховой медицинской организации. Его адрес и режим работы подскажут в детской поликлинике по месту жительства. Не затягивайте с оформлением, полис на малыша необходимо получить в течение трех месяцев со дня его рождения.

Моя мама оформилась по месту жительства в Москве и обратилась в пункт выдачи полисов ОМС, размещенный в районной поликлинике. Вместо полиса ей выдали Лист регистрации и не объяснили, зачем он нужен. Маме надо лечиться, а полиса нет. Правильно ли это?

На основании Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы на период оформления полиса ОМС застрахованному выдается Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС, который будет выполнять функции полиса до момента его выдачи застрахованному. При получении полиса ОМС застрахованный сдает сотруднику страховой компании Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС. Все лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС Москвы, оказывают медицинскую помощь в объеме Московской городской программы ОМС лицам, предъявляющим Листы регистрации заявки на изготовление полиса ОМС.

Для москвичей, находящихся на других территориях РФ

Я москвичка. В связи с семейными проблемами дочери мне необходимо на некоторое время переехать в Рязань. Предварительно дочь навела справки, могу ли я получать бесплатную медицинскую помощь по московскому полису ОМС. Ей было заявлено, что в Рязани я могу лечиться только на платной основе. Насколько это правомерно?

Это абсолютно неправомерное заявление. Полис ОМС является государственным документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на бесплатное получение медицинской помощи по программе ОМС на всей территории Российской Федерации. По прибытии в г. Рязань рекомендуем обратиться в территориальный фонд ОМС Рязанской области или его филиал по г. Рязани.

Я и моя 5-летняя дочь - москвичи. Планируем во время школьных каникул поехать к родственникам в Астраханскую область. Надо ли брать с собой наши полисы ОМС, окажут ли по ним медицинскую помощь за пределами Москвы?

Согласно закону, страховой медицинский полис имеет силу на всей территории России. Поэтому советуем обязательно взять ваши московские полисы ОМС с собой, чтобы при необходимости предъявить в лечебное учреждение по месту пребывания. При затруднениях с получением медицинской помощи в Астраханской области рекомендуем обращаться в Астраханский областной фонд ОМС.

Скорая медицинская помощь на территории РФ оказывается гражданам бесплатно независимо от наличия полиса ОМС.

Я москвичка. В ближайшем будущем перееду на постоянное место жительства к мужу в Томск; трудоустраиваться на новом месте сразу же после переезда не планирую. Сейчас занимаюсь продажей своей квартиры и оформлением выписки. Будет ли действителен в Томске мой московский полис ОМС?

Нет, по новому месту жительства ваш полис будет недействителен. К тому же, согласно Инструкции по ведению страхового медицинского полиса (утв. постановлением правительства РФ от 23.01.1992 г. №41, с изм. от 11.10.1993 г.), при изменении постоянного места жительства вы должны будете возвратить полученный в Москве полис ОМС в страховую медицинскую организацию. Так как ваше новое место жительства будет в Томской области, то на основании статьи 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователем при обязательном медицинском страховании для вас как неработающей гражданки станут органы исполнительной власти этого региона.

За информацией о порядке получения полиса ОМС вы можете обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

О правах на обеспечение полисом ОМС и получение бесплатной медицинской помощи граждан, не имеющих места жительства в Москве

Для жителей Московской области

Я - житель Подмосковья, устроился в Москве на работу, и мне выдали московский полис ОМС. Смогу ли я по нему получать медицинскую помощь в Московской области? Останется ли у меня этот полис после увольнения с работы?

Да, безусловно, полученный вами московский полис ОМС дает право на медицинское обслуживание в подмосковных лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС. В случае возникновения трудностей при получении медицинской помощи по месту жительства обращайтесь в отдел по защите прав застрахованных Московского областного фонда ОМС по телефонам 265-86-17, 265-81-88 или в отдел обеспечения прав застрахованных Московского городского фонда ОМС по телефону 952-93-21.

Обязательному медицинскому страхованию в Москве вы будете подлежать в течение всего срока работы в столице. При увольнении московский полис ОМС вы должны будете вернуть в отдел кадров вашего предприятия.

Я - житель Подмосковья, но работаю в Москве. На предприятии мне собираются выдать полис ОМС. Стоит ли его получать или его мне должны выдать по месту жительства в Подмосковье?

В соответствии с законом страхователями для работающих граждан при обязательном медицинском страховании являются их работодатели.

Согласно Правилам обязательного медицинского страхования населения г. Москвы, гражданину, не имеющему в столице места жительства, работающему на московском предприятии, полис ОМС должны выдать по месту работы на основании договора ОМС. Этот договор заключается между предприятием-работодателем, страховой медицинской организацией (СМО), работающей в системе ОМС г. Москвы, и Московским городским фондом ОМС. Ни работодатель, ни застрахованные не несут расходов на его оформление. Как правило, представитель предприятия по доверенности получает в СМО страховые медицинские полисы, которые затем уже выдаются застрахованным непосредственно на рабочем месте.

Право работника на обеспечение полисом ОМС в Москве действует в течение всего периода его работы в столице. При увольнении вы обязаны будете сдать имеющийся у вас полис ОМС администрации предприятия, которая затем вернет его в страховую медицинскую организацию.

В случае отказа работодателя заключать договор ОМС работник может обратиться в прокуратуру или суд общей юрисдикции в г. Москве для защиты своего права на ОМС.

Для жителей других регионов России

Я - жительница Курской области, работаю в Москве. Недавно у меня родилась дочь, сейчас я нахожусь в отпуске по уходу за ребенком. Иногородним сотрудникам нашего предприятия на основании договора ОМС оформили страховые медицинские полисы, меня же в список работников, которым должны выдать полисы ОМС, не включили. Правомерно ли это? И еще такой вопрос: скоро поеду к родным в Курскую область; полис моей дочери должны выдать там или в Москве?

Нет, не правомерно. В настоящее время вы являетесь работником данного предприятия, который находится в отпуске по уходу за ребенком. Наряду с другими вас обязаны включить в список тех работников, которым на основании договора ОМС должны выдать страховые медицинские полисы. При повторном отказе работодателя рекомендуем обратиться в Управление организации работы со страхователями Московского городского фонда обязательного медицинского страхования по тел. 952-63-60, 958-18-96.

В соответствии с законодательством неработающие граждане РФ подлежат обязательному медицинскому страхованию по месту жительства; местом жительства детей до 14 лет признается место жительства их родителей. Поэтому полис ОМС вашей дочери должны выдать в Курской области. Обратитесь по этому вопросу с вашим паспортом и свидетельством о рождении дочери в страховую медицинскую организацию или фонд обязательного медицинского страхования в Курской области.

Мы с женой - ростовчане. Устроились в Москве на работу, получили московские полисы ОМС, зарегистрировались здесь на год. С нами приехал наш 10-летний сын. Его ростовский полис ОМС мы привезли с собой, но действителен ли он в Москве? Или, может быть, ему могут выдать полис ОМС в Москве?

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» неработающие граждане РФ подлежат обязательному медицинскому страхованию по месту жительства. Поэтому полис ОМС вашему сыну может быть выдан только в Ростове.

Согласно закону, полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, в любом регионе РФ, в том числе в Москве.

По территориальному полису ОМС он сможет получать медицинскую помощь по программе ОМС в г. Москве в соответствии с приказом Комитета (Департамента) здравоохранения Москвы и Московского городского фонда ОМС от 12.07.02 №352/75 «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС». Согласно этому документу, гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ (иногородним гражданам), предоставление плановой медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС г. Москвы, осуществляется на основании направления, выданного управлением здравоохранения административного округа г. Москвы либо Департаментом здравоохранения города Москвы (по подчиненности учреждения), при предъявлении территориального полиса ОМС и паспорта (при отсутствии полиса ОМС по объективным причинам - только паспорта, а для детей - паспорта одного из родителей или законных представителей).

По вопросу прикрепления к амбулаторно-поликлиническому ЛПУ для получения плановой медицинской помощи можно обратиться и непосредственно к главному врачу этого учреждения (помните, что понадобятся полис ОМС и паспорт).

Экстренная и неотложная медицинская помощь в столице на догоспитальном этапе и в период госпитализации предоставляется гражданам РФ бесплатно независимо от наличия полиса.

Я приехала из Ижевска. Работаю в Москве уже полгода, на работе мне выдали московский полис ОМС. Поселилась у сестры, зарегистрировалась в ее квартире по месту пребывания. Могу ли я получать медицинскую помощь в районной поликлинике по месту проживания?

Да, можете. Рекомендуем обратиться к главному врачу поликлиники с заявлением о прикреплении на медицинское обслуживание в этом ЛПУ; имейте при себе московский полис ОМС и паспорт.

Для граждан РФ, не имеющих места жительства на территории РФ

Мы с сестрой уже почти год живем в Москве, уволились с прежнего места работы и пока не работаем. В силу обстоятельств до сих пор не имеем ни в Москве, ни на какой другой территории России постоянного места жительства. В Москве нам оформлена регистрация по месту пребывания. Могут ли нам в Москве выдать полисы ОМС, чтобы мы могли получать бесплатную медицинскую помощь?

Действующими в системе ОМС г. Москвы распорядительными документами неработающим гражданам РФ, не имеющим места жительства на территории РФ и оформившим регистрацию по месту пребывания в г. Москве, предусмотрена возможность выдачи полисов ОМС в соответствии со сроком пребывания в столице, но не менее чем на год.

Для оформления полисов ОМС вам следует с паспортом, трудовой книжкой, в которой имеется запись об увольнении с последнего места работы, и свидетельством о регистрации по месту пребывания в Москве обратиться в одну из работающих в системе ОМС г. Москвы страховых медицинских организаций.

Для иностранных граждан

Я - гражданка Украины; моя сестра - гражданка России, жительница Пензы. Мы обе приехали в Москву, поселились у племянницы, устроились на работу. Сестре на предприятии выдали московский полис ОМС, а мне отказали. Могу ли я в Москве получить полис ОМС?

Работающим на московских предприятиях иностранным гражданам полисы ОМС выдаются страховыми медицинскими организациями на основании договора ОМС, заключенного работодателем со страховой медицинской организацией, работающей в системе ОМС г. Москвы, и МГФОМС. Срок действия полисов ОМС ограничен сроком трудовых или иных договорных отношений, а также сроком действия договора на осуществление обязательного медицинского страхования, заключенного работодателем в отношении своих работников. Если договор ОМС работодателем уже заключен, для оформления полисов ОМС в страховую компанию должен быть представлен дополнительный список сотрудников, не имеющих места жительства в Москве, в который будут включены сведения и о вас. Если договор ОМС еще не заключался, для уточнения порядка его заключения представителю предприятия необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС г. Москвы, либо в учетно-контрольное управление-филиал МГФОМС в том административном округе Москвы, где предприятие зарегистрировано в качестве страхователя.

Мы с женой - граждане Молдовы. Работаем в Москве, получили московские полисы ОМС, имеем регистрацию по месту пребывания. С нами проживают дети 4 и 10 лет. Страховые компании отказывают нам в выдаче полисов на детей, а без них в районной поликлинике медицинскую помощь не окажут. Можем ли мы в Москве получить на детей полисы ОМС?

Нет, не можете. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы временно пребывающие на территории столицы иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию только в том случае, если они являются работниками московских предприятий.

Плановую медицинскую помощь вашим детям могут предоставить на платной основе или на условиях добровольного медицинского страхования (ДМС). Бесплатно в Москве им может быть оказана только скорая медицинская помощь.

2

Определение ВС РФ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 7 августа 2001 года Дело N 5-Г01-90

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда России рассмотрела в судебном заседании 7 августа 2001 г. кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на решение Московского городского суда от 25 июня 2001 г., которым признаны недействительными положения глав 2 и 8 Правил обязательного медицинского страхования населения г. Москвы, утвержденных постановлением Правительства г. Москвы от 9 февраля 1999 г. N 96, в частях, предусматривающих обязательность наличия у гражданина московской регистрации по месту жительства или по месту пребывания в качестве необходимого условия для получения им полиса обязательного медицинского страхования, а также возможности выдачи гражданам полисов обязательного медицинского страхования временного действия.
Заслушав доклад судьи Н., объяснения представителей Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Л. и С., объяснения представителя Ф. - Б. и представителя заявителей - Г., исследовав материалы дела, коллегия

установила:

Постановлением Правительства г. Москвы от 9 февраля 1999 г. N 96 утверждены Правила обязательного медицинского страхования населения г. Москвы. В главах 2 и 8 этих Правил предусмотрено следующее. (2.2.1) К категории граждан, застрахованных по ОМС в г. Москве, относятся: граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие в г. Москве регистрацию по месту жительства (постоянную) или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие в г. Москве регистрацию по месту жительства (постоянную) в соответствии с установленными в г. Москве правилами регистрации; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории других субъектов Российской Федерации, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке в г. Москве и являющимися плательщиками страховых взносов (платежей) в МГФОМС (в отношении которых заключен договор взаимодействия страхователя и страховщика). (2.2.2) К категории иногородних граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве, относятся граждане, застрахованные по ОМС вне территории г. Москвы, имеющие полис ОМС территории проживания или не имеющие полиса ОМС по объективным причинам, а также дети в возрасте до 6 месяцев, родители которых зарегистрированы вне территории г. Москвы. (2.2.3) К категории пациентов, не идентифицированных по объективным причинам (далее - неидентифицированные пациенты), относятся: дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по месту жительства или месту пребывания в г. Москве (на срок свыше шести месяцев); лица без определенного места жительства, в том числе дети в возрасте до 14 лет, проходящие оформление в дом ребенка, в детский дом или приемник; лица, обратившиеся или доставленные в больничное учреждение для оказания скорой и неотложной медицинской помощи без полиса ОМС и паспорта, срок госпитализации которых не превысил пяти суток; лица, нуждающиеся в неотложной амбулаторной помощи и не идентифицированные в период ее оказания (при первичном лечебно-диагностическом приеме и связанных с ним лечебно-диагностических мероприятиях); лица, поступившие в медицинское учреждение без полиса ОМС и паспорта в состоянии психического расстройства или нарушения сознания и не идентифицированные в период лечения. (8.2) Гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве, полисы выдаются страховыми организациями по предъявлении паспорта и документа, подтверждающего регистрацию в г. Москве по месту проживания (пребывания). Лицам в возрасте до 14 лет полисы ОМС выдаются при предъявлении свидетельства о рождении и документа, подтверждающего регистрацию в г. Москве по месту жительства или пребывания одного из родителей или опекунов. Страховая медицинская организация не имеет права отказать в выдаче полиса ОМС категориям граждан, указанным в п. 2.2.1 настоящих Правил. В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления и паспорта гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, и документа, подтверждающего его регистрацию в г. Москве. (8.3) Полисы ОМС по сроку действия могут быть постоянными и временными. (8.4) Полисы ОМС постоянного действия выдаются гражданам Российской Федерации, имеющим регистрацию по месту жительства (постоянную прописку) в г. Москве; гражданам СНГ при предъявлении документа о регистрации по месту жительства в г. Москве; иностранным лицам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации, имеющим вид на жительство в Российской Федерации, при предъявлении документа о регистрации по месту жительства в Российской Федерации. (8.5) Полисы временного действия выдаются: гражданам Российской Федерации, имеющим регистрацию по месту пребывания (временную прописку) в г. Москве на срок свыше 6 месяцев; гражданам, имеющим выданные Миграционной службой г. Москвы удостоверения беженцев или вынужденных переселенцев, зарегистрированным по месту пребывания в г. Москве. Срок действия полисов ОМС, выданных этим категориям граждан, ограничен сроком регистрации. (8.6) В случае оформления регистрации по месту жительства (получения постоянной прописки) в г. Москве граждане Российской Федерации имеют право обменять полис ОМС временного действия на полис ОМС постоянного действия.
Ф., Я., М., Т., Н., Г., К., С., Р., Б. обратились в суд с заявлениями о признании недействительными и не порождающими правовых последствий с момента издания положений приведенных глав 2 и 8 указанных Правил в частях, предусматривающих обязательность наличия у гражданина России регистрации в г. Москве в качестве необходимого условия для получения им полиса обязательного медицинского страхования, а также возможность выдачи гражданам России полисов обязательного медицинского страхования временного действия. Заявления обоснованы тем, что имеющиеся в московском законодательстве положения, ставящие получение полиса обязательного медицинского страхования в зависимость от наличия московской регистрации и предусматривающие временный полис обязательного медицинского страхования, нарушает их права и лишает прав на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.
Решением Московского городского суда от 25 декабря 2000 г. признаны недействительными и не порождающими правовых последствий положения подпунктов 2.2.1, 2.2.3, 8.5 названных Правил в части, предусматривающей ограничение срока регистрации гражданина Российской Федерации по месту пребывания, в остальной части жалобы отказано. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации определением от 27 апреля 2001 г. данное решение суда в части отказа в жалобе отменила и направила дело на новое рассмотрение в тот же суд.
При новом рассмотрении дела суд вынес приведенное выше решение. В кассационной жалобе Московский городской фонд обязательного медицинского страхования просит отменить решение суда, считая, что приведенные положения Правил не противоречат федеральному законодательству. Обсудив доводы кассационных жалоб, коллегия не находит оснований для отмены решения суда.
В соответствии с ч. 4 ст. 1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования (ст. 4 названного Закона РФ), в качестве которых выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (ч. 2 ст. 2 указанного Закона РФ).
Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41, в редакции постановления Правительства от 11 октября 1993 г. N 1018, предусмотрено, что страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией (п. 2). При изменении постоянного места жительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства (п. 7).
Таким образом, приведенные правовые нормы распространяют обязательное медицинское страхование на всех граждан Российской Федерации. Ни Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ни другие федеральные нормативные акты не предусматривают регистрацию граждан по месту жительства или по месту пребывания в качестве условия для их обязательного медицинского страхования и выдачи им страхового полиса. Не предусматривают федеральные нормативные акты и выдачу гражданам полисов временного действия, в связи с отсутствием у них регистрации.
Сам по себе факт регистрации или отсутствие таковой не порождает для гражданина каких-либо прав и обязанностей и не может служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и законодательными актами субъектов Российской Федерации (Закон Российской Федерации "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации").
В судебном заседании полно и всесторонне исследованы все обстоятельства дела, на основании которых суд сделал правильный вывод о том, что оспариваемые положения глав 2 и 8 Правил обязательного медицинского страхования населения г. Москвы в частях, предусматривающих обязательность наличия у гражданина московской регистрации по месту жительства или по месту пребывания в качестве необходимого условия для получения им полиса обязательного медицинского страхования и возможность выдачи гражданам полисов обязательного медицинского страхования временного действия, противоречат федеральному закону.
Руководствуясь ст. 304, 305, 311 Гражданского процессуального кодекса РСФСР, коллегия

определила:

оставить решение Московского городского суда от 25 июня 2001 г. без изменения, кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования без удовлетворения.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Здравоохранение и социальная защита. Информация » Обязательное медицинское страхование (ОМС)