Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Здравоохранение и социальная защита. Информация » Добровольное медицинское страхование (ДМС)


Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Сообщений 1 страница 2 из 2

1

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Согласно статье 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Закон 1499-1) ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

            Договор ДМС: основные противоречия

Конечно же, правовое регулирование договоров ДМС осуществляется Законом 1499-1.

Несмотря на то, что договоры ДМС заключены достаточно большим числом граждан РФ, законодательство в этой области практически не развито. В соответствии со статьей 970 Гражданского кодекса (ГК) правила, предусмотренные главой 48 ГК "Страхование", применяются к отношениям по медицинскому страхованию, поскольку законами об этом виде страхования не установлено иное.

Однако тут возникает ряд проблем. Дело в том, что согласно пп. 2 п. 1 статьи 4 Закона РФ от 27.11.1992 №4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" объектами личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование). Иными словами, медицинское страхование относится к личным видам страхования. При этом согласно п. 1 статьи 927 ГК договор личного страхования является публичным договором.

В соответствии с п. 1 статьи 426 ГК публичным договором признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Цена услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (п. 2 статьи 426 ГК).

Вроде все понятно - в чем же основная проблема? Необходимо иметь в виду, что часть вторая ГК вступила в действие в 1996 году, тогда как Закон 1499-1 был принят в 1991 году. Ведь ранее сложившаяся система правового регулирования этих отношений совершенно не рассчитана на такие последующие изменения. Практически во всех стандартных правилах ДМС имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди.

Возникли также разногласия по поводу того, должен ли такой договор ДМС содержать условие о размере страховой суммы. Ряд специалистов считают, что раз в Законе 1499-1 вопрос о страховой сумме не урегулирован, то в силу статьи 970 ГК должна действовать норма пп. 3 п. 2 статьи 942 ГК, согласно которой размер страховой суммы указан в качестве существенного условия любого договора личного страхования. Орган страхового надзора последовательно требует указания размера страховой суммы в договорах ДМС.

В то же время другие специалисты считают, что указание страховой суммы в договоре медицинского страхования противоречит законодательству. В статье 4 Закона 1499-1 для договоров медицинского страхования установлены типовые формы. Типовой договор ДМС Утвержден Постановлением Правительства от 23 января 1992 г. №41:

           

В этой форме не содержится условия о страховой сумме, причем в п. 2 статьи 1 Типового договора прямо написано, что объем услуг определяется страховой программой.

            Коллективные и индивидуальные договоры

Как уже говорилось выше, согласно статье 1 Закона 1499-1 ДМС может быть коллективным и индивидуальным, соответственно, коллективными и индивидуальными могут быть договоры ДМС.

Договор ДМС может существовать только при условии существования договоров, обеспечивающих функционирование ДМС. В эту систему помимо собственно договора ДМС входит также договор страховщика с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам.

Договор ДМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать представление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования.

Согласно п. 3 Типового договора страховщик выдает каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) страховой медицинский полис независимо от того, коллективный или индивидуальные договор ДМС заключен. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Следует отметить, что страховой полис не дает застрахованному практически ничего – по сути, это просто пропуск в медицинское учреждение.

            Характеристика договора ДМС

Договор ДМС, действительно, представляет собой договор, заключаемый сторонами добровольно.

Договор ДМС относится к числу двусторонних сделок: для его заключения требуется согласование воли обоих участников - страховщика и страхователя. Права и обязанности по договору возникают у обеих сторон сделки:

    * страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц в случае коллективного страхования: имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам, может иметь право на возврат части страховой премии, если это предусмотрено договором;
    * страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг.

Страховая сделка в системе ДМС носит возмездный характер: бесплатного предоставления страховой услуги быть не может.

Договор ДМС заключается исключительно в письменной форме.

Договор медицинского страхования, в том числе ДМС, согласно статье 4 Закона 1499-1 считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

2

Продолжение:

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Согласно статье 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Закон 1499-1) ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

            Субъекты договора ДМС

Субъектами договора ДМС являются страховщик и страхователь.

Страховщиком выступают страховые медицинские организации, которые являются юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющими государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (статья 2 Закона 1499-1).

Согласно статье 14 Закона 1499-1 страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (статья 2 Закона 1499-1). В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Следует отметить, что субъектами договора ДМС являются застрахованные лица – не только граждане РФ, но и лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (статьи 7 и 8 Закона 1499-1).

            Условия договора ДМС, являющиеся существенными

Согласно п. 1 статьи 432 Гражданского кодекса (ГК) договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются:

    * условия о предмете договора;
    * условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида;
    * условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Предметом договора ДМС являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи.

По договору страхования ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в согласованном сторонами договора медицинском учреждении, а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС

Раздел 1 Типового договора (утвержден Постановлением Правительства от 23.01.1992 №41) содержит существенные условия договора ДМС о:

    * программе или программах ДМС;
    * выдаче страховых медицинских полисов каждому застрахованному, сроках выдачи и содержании полиса;
    * численности застрахованных;
    * предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, конкретных сведениях, которые должны наличествовать в таких списках и порядке внесения изменения в эти списки;
    * возможности возврата части страховых взносов.


Рассмотрим некоторые из этих существенных условий

Согласно статье 3 Закона 1499-1 объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Хотя правильнее было бы говорить о застрахованном лице, а не об объекте – риске.

Объектом ДМС как разновидности личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (пп. 2 п. 1 статьи 4 Закона от 27.11.1992 №4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

Договор ДМС всегда носит срочный характер (любой договор медицинского страхования должен содержать сроки действия – статья 4 Закона 1499-1). Таким образом, стороны должны установить период его действия.

Но какой срок имеется в виду? Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, указанным в договоре. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить.

Согласно статье 957 ГК договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

Существенное условие об указании численности застрахованных лиц по договору может иметь существенное значение только в договорах с множеством застрахованных лиц. Когда по договору ДМС предусматривается оплата медицинской помощи по нескольким программам ДМС, то списки застрахованных составляются по каждой программе. Когда страхователь-гражданин является и единственным застрахованным по полису ДМС, то специально согласовывать численность застрахованных не надо.

В статье 4 Закона 1499-1 указаны и иные существенные условия, чем мы перечислили выше. Например, требование о том, что договор должен содержать наименование сторон. К числу существенных условий относятся также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия. То есть перечень существенных условий договора ДМС, по сути, является открытым.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Здравоохранение и социальная защита. Информация » Добровольное медицинское страхование (ДМС)