Форум по медицинскому праву

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Формы документов » Обменная карта беременной. Образец


Обменная карта беременной. Образец

Сообщений 1 страница 2 из 2

1

Код формы по ОКУД_________________
Код учреждения по ОКПО_____________

Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация        форма № 113/у
Наименование учреждения      Утв Минздравом СССР № 1030 04 10 80 г

ОБМЕННАЯ КАРТА

родильного дома, родильного отделения больницы Сведения женской консультации о беременной
(заполняется на каждую беременную и выдается на руки в 32 недели беременности)

1 Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________________
2 Возраст _______________________ 3. Адрес______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4 Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода _________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6. Которая беременность _________________________ роды__________________________________________________

7. Было абортов ________________________________________________________________________________________
год ___________________________ на каком сроке __________________________________________________________

8. Преждевременные роды ___________________ год __________________________ срок _________________________
срочные роды _________________________________________________________________________________________

9 Последняя менструация _______________________________________________________________________________
(дата—число, месяц, год)

10 Срок беременности _________________________ недель при первом посещении _____________________________
____________недель  «___» ________________ 200 ____ г.

11. Всего посетила _____________________________________________________________________________________
12. Первое шевеление плода _____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
13 Особенности течения данной беременности _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

14. Размеры таза: _______________________________________________________________________________________
Дист. спин. ________________ Дист. крист.______________________ Дист. Трохантер. _______________________
Коньюг. Наружная ________________ Коньюг. диаг, __________________ Истинная коньюг. _________________
Рост _________________ (При первой явке) Масса (вес) ________________________________________________
15. Положение плода ___________________________________________ Предлежащая часть: головка, ягодицы: ______
не определяется ________________________________________________________________________________________
16. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное __________________________________ ударов в мин: слева, справа
Лабораторные и другие исследования:
РВ 1 «___»___________________ 200 __ г.     «____» ___________________ 200 __ г.
РВ 2 «___»___________________ 200 __ г.     «____» ___________________ 200 __ г.
Резус-положительный, отрицательный, тип крови, титр антител
_____________________________________________________ группа крови ____________________________________
Резус-фактор крови мужа ________________________________________________________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба ________________________________________________________________________
Клинические анализы:
Кровь ________________________________________________________________________________________________
Моча _________________________________________________________________________________________________
Анализ сод-го влагалища (мазок) _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Кал на яйца глист ______________________________________________________________________________________
17. Физкультура ____________________________________________ Число занятий ______________________________
18. Психопрофилактика ______________________________________ Число занятии _____________________________
19. Школа матери ______________________________________________________________________________________
20. Дата введения стафилло- 1 раз ____________________________________________________________________
коккового анатоксина:    2 раз_____________________________________ 3 раз __________________________
21.
Даты                   
АД                   
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску: «___» ____________________ 200__ г.
23. Дата предполагаемых родов: «___» ___________________ 200 ___ г.

Врач акушер-гинеколог ________________________

Дневник последующих посещении: (заполняется после 32 недель беременности)
Прибавка веса при беременности ______________________ Примерный вес плода ______________________
Дата Данные обследований  Подпись врача
   
   
   
   

Состояние ребенка при рождении: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в родильном доме: _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

при выписке ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Масса (вес) ребенка: при рождении ___________________________: при выписке_____________________________

13. Длина тела (рост) ребенка при рождении: _______________________________________________________________

14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания:

15. Особые замечания __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог __________________________________
«______» ____________________________ 200 ___..г.

Код формы по ОКУД_________________
Код учреждения по ОКПО_____________

Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация        форма № 113/у
Наименование учреждения      Утв Минздравом СССР № 1030 04 10 80 г
ОБМЕННАЯ КАРТА
Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице

I. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ 2. Возраст _____________________________
3. Адрес:______________________________________________________________________________________________
4. Дата поступления  «___» _____________________ 200 __ г. Роды произошли « ____» ______________ 200 __ г.
5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения у матери и плода и др.) _________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Оперативные пособия в родах:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Обезболивание применялось, нет ( подчеркнуть) какое, эффективность _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Выписан на ____________________________ день после родов ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
10. Состояние матери при выписке:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

(Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030)

Дата
04.10.1980

Номер типовой формы
111/У

Разработчик
Минздрав СССР_Министерство здравоохранения СССР

Источник
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы

Группа крови __________________ ¦Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на
______________________________________¦гонококки ________________
¦Обследование на
¦токсоплазмоз _____________
¦РСК (по показаниям) ______
¦Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Стр. 2 ф. № 111/у

4. Анамнез

Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.

Исход предыдущих беременностей
   ----T---T--------------------------T--------T--------T-----------¬

   ¦   ¦   ¦Чем кончилась беременность¦        ¦        ¦           ¦

   ¦   ¦   ¦    и при каком сроке     ¦Ребенок ¦        ¦           ¦

   ¦   ¦   +-------------T------------+родился ¦Ребенок ¦Особенности¦

   ¦   ¦   ¦  абортами   ¦  родами    ¦ живой, ¦  жив,  ¦  течения  ¦

   ¦ № ¦Год+------T------+-------T----+мертвый,¦  умер  ¦ предыдущих¦

   ¦п/п¦   ¦искус-¦само- ¦прежде-¦ в  ¦ масса  ¦в каком ¦ беременно-¦

   ¦   ¦   ¦ствен-¦произ-¦времен-¦срок¦ (вес)  ¦возрасте¦   стей    ¦

   ¦   ¦   ¦ными  ¦воль- ¦ ными  ¦    ¦        ¦        ¦           ¦

   ¦   ¦   ¦      ¦ными  ¦       ¦    ¦        ¦        ¦           ¦

   +---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+

   +---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+

   +---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+

   +---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+

   L---+---+------+------+-------+----+--------+--------+------------

5. Первое обследование беременной

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________

Влагалищное исследование ¦ Назначения
Наружные половые органы __________¦______________________________
__________________________________¦______________________________
Влагалище ________________________¦______________________________
Шейка матки _____________________ ¦______________________________
Тело матки ______________________ ¦______________________________
Придатки ________________________ ¦______________________________
Особенности _____________________ ¦______________________________
Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________
__________________________ недель ¦______________________________
_________________________________ ¦______________________________
Предполагаемый срок родов _______ ¦

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

Стр. 3 ф. № 111/у

6. Течение беременности

   ------------------------------T-----T-----T-----T-----T----T-----¬

   ¦             Дата            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Жалобы                       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Общее состояние              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Масса (вес)                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦     на правой руке          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   ¦АД
   ------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦     на левой руке           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Отеки                        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Окружность живота            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Высота стояния дна матки     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Положение плода              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Предлежащая часть            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Сердцебиение плода           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Шевеление плода              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Срок беременности (в неделях)¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Патологические отклонения    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   ¦(диагноз)                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Листок нетрудоспособности    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Назначения:                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Госпитализация               +-----+-----+-----+-----+----+-----+

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Введение стафилококкового    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   ¦анатоксина                   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Дата следующего посещения    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Подпись                      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Осмотр терапевта             +-----+-----+-----+-----+----+-----+

   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+

   ¦Осмотр стоматолога           +-----+-----+-----+-----+----+-----+

   L-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+------

   

                                                    Стр. 4 ф. № 111/у

   

                                7. Подготовка к родам

   

   -------------------T------------------T------------------T---------------------¬

   ¦    Физкультура   ¦ Ультрафиолетовое ¦  Школа матерей   ¦Психопрофилактическая¦

   ¦                  ¦    облучение     ¦                  ¦    подготовка       ¦

   +-----T------------+-----T------------+-----T------------+----T----------------+

   ¦дата ¦    срок    ¦дата ¦    срок    ¦дата ¦    срок    ¦дата¦    срок        ¦

   ¦     ¦беременности¦     ¦беременности¦     ¦беременности¦    ¦беременности    ¦

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+

   L-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+-----------------

   

                               8. Патронажные посещения

   

   ------------------------T-----------T----------T-----------T----------T--------¬

   ¦         Дата          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦Срок беременности      ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦Жалобы                 ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦Общее состояние (отеки)¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦     на правой руке    ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   ¦АД
   ------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦     на левой руке     ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦Положение плода        ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦Сердцебиение плода     ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦Рекомендации           ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+

   ¦Подпись                ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦

   L-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+---------

   

                                                    Стр. 5 ф. № 111/у

   

          9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

   

   

   

   

   

                                                    Стр. 6 ф. № 111/у

   

    10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.

    Листок нетрудоспособности № _____________

    Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней

    Роды произошли в ______________________________________________________________

    Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.

    по "..." ____________________ 19 .. г.

    Листок нетрудоспособности № ________________

   

                            11. Наблюдение за родильницей

   

   -------T----------------T---------------------------T--------------------------¬

   ¦ Дата ¦     Жалобы     ¦    Данные обследования    ¦    Советы, назначения    ¦

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+

   L------+----------------+---------------------------+---------------------------

       Подпись врача ______________        Подпись зав.консультацией ______________


Вы здесь » Форум по медицинскому праву » Формы документов » Обменная карта беременной. Образец