Приложение N 1
                                                           УТВЕРЖДЕНО
                                            Приказом Минздрава России
                                                 от 07.08.98 г. N 241

                                КОРЕШОК
                 МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

                           К ФОРМЕ N 103/У-98
                       СЕРИЯ _________ N ______
                   Дата выдачи "__" ________ ____ г.

       Наименование учреждения здравоохранения ______________________
       Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________

       1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
   __________________________________________________________________
       2. Адрес (место постоянного  жительства  матери):  республика,
   область (край)  ________  район  _________,  город  - 1,  село - 2
   ________________ улица ___________ дом __________ кв. ____________
       3. Дата рождения матери: год _______, месяц ________, число __
       4. Национальность матери _____________________________________
       5. Семейное положение матери:  состоит в браке - 1, не состоит
   в браке - 2
       6. Образование матери:  высшее - 1,  незаконченное высшее - 2,
   среднее специальное - 3,  среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
   начальное и ниже - 6
       7. Дата родов:  год ______,  месяц ______,  число __,  час. __
   мин. __
       8. Место родов _______________________________________________
                            в стационаре, на дому, в др. месте
       9. Пол ребенка: мальчик - 1, девочка - 2, не определен - 3
       10. Ребенок родился при сроке беременности _________ недель
       11. Которые по счету роды ______________. 12. Которая по счету
   беременность _______
       13. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________
       14. Ребенок  родился  при  одноплодных  родах  - 1,  первым из
   двойни - 2,  вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах -
   4
       15. Масса ребенка  при  рождении  ____  г.  Рост  ребенка  при
   рождении ___ см
       16. Оценка по шкале Апгар ____ 1 мин., ________ 5 мин.
       17. Критерии  живорождения:  дыхание  -  1,  сердцебиение - 2,
   пульсация пуповины  -  3,   определенные   движения   произвольной
   мускулатуры - 4

   -------------------------- Линия отреза --------------------------

   

   -------------------------------- ---------------------------------
   |Министерство здравоохранения  | |Код формы по ОКУД              |
   |Российской Федерации          | |Медицинская документация форма |
   |Наименование учреждения       | |N 103/у-98                     |
   |здравоохранения               | |Утверждена Приказом Минздрава  |
   |____________________________  | |России от 07.08.98 N 241       |
   |____________________________  | |                               |
   | Ф.И.О. частнопрактикующего   | |                               |
   |           врача              | |                               |
   -------------------------------- ---------------------------------

        МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ ______ N ___
                 Дата выдачи "__" ____________ ____ г.

       1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
   __________________________________________________________________
       2. Адрес (место постоянного  жительства  матери):  республика,
   область (край)  ________  район  _________,  город  - 1,  село - 2
   ________________ улица ___________ дом __________ кв. ____________
       3. Дата рождения матери: год _______, месяц ________, число __
       <*> 4. Национальность матери _________________________________
       --------------------------------
       <*> - Заполняется по желанию заявителя.

       5. Семейное положение матери:  состоит в браке - 1, не состоит
   в браке - 2
       6. Образование матери:  высшее - 1,  незаконченное высшее - 2,
   среднее специальное - 3,  среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
   начальное и ниже - 6

                                                    Оборотная сторона

   18. Медицинские      факторы       21. Акушерские процедуры
   риска настоящей беременности       Амниоцентез                  01
   Анемия                       01    Мониторинг плода             02
   Болезни              системы       Стимуляция плода             03
   кровообращения               02    Ультрасонография             04
   Болезни органов дыхания      03    Другие (указать)             05
   Инфекционные и  паразитарные       Не производили               00
   болезни матери               04    22.               Осложнения
   Гипертензия                        новорожденного
   кардиоваскулярная            05    Анемия                       01
   Гипертензия почечная         06    Фатальный        алкогольный
   Вызванная      беременностью       синдром                      02
   гипертензия                  07    Синдром мекониевой пробки    03
   Сахарный диабет              08    Легочная вентиляция  до   30
   Болезни почек                09    мин.                         04
   Гидрамнион (многоводие)      10    Легочная вентиляция свыше 30
   Олигогидрамнион              11    мин.                         05
   Эклампсия                    12    Другие (указать)             06
   Кровотечение в ранние  сроки       Нет осложнений               00
   беременности                 13    23. Врожденные      аномалии
   Инфекция мочеполовых путей   14    (пороки развития, деформации
   Недостаточность питания  при       и хромосомные нарушения)
   беременности                 15    Анэнцефалия                  01
   Генитальный герпес           16    Спинно - мозговая грыжа      02
   Недостаточность плаценты     17    Энцефалоцеле                 03
   Rh-сенсибилизация            18    Гидроцефалия                 04
   Крупный плод                 19    Расщелина неба               05
   Гипотрофия плода             20    Тотальная расщелина губы     06
   Другие (указать)             21    Атрезия пищевода             07
   Не было                      00    Атрезия ануса                08
   19. Прочие факторы риска  во       Эписпадия                    09
   время беременности                 Редукционные          пороки
   Курение                      01    конечностей                  10
   Употребление алкоголя        02    Омфалоцеле                   11
   20. Осложнения родов               Синдром Дауна                12
   Гипертермия во время родов   01    Другие (указать)             13
   Предлежание плаценты         02    Не было                      00
   Преждевременная     отслойка
   плаценты                     03
   Неудачная попытка стимуляции
   родов                        04
   Стремительные роды           05
   Затруднительные         роды
   вследствие     неправильного
   положения или    предлежания
   плода                        06
   Кровотечение во время родов  07
   Роды и       родоразрешение,
   осложнившиеся стрессом плода
   (дистресс)                   08
   Роды и       родоразрешение,
   осложнившиеся патологическим
   состоянием пуповины          09
   Другие (указать)             10
   Не было                      00

       Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ________________
                                   подчеркнуть

   -------------------------- Линия отреза --------------------------

       7. Дата родов: год ______, месяц ______, число __, час. ____
       8. Место родов _______________________________________________
                            в стационаре, на дому, в др. месте
       9. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2
       10. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________
       11. Ребенок  родился  при  одноплодных  родах  - 1,  первым из
   двойни - 2,  вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах -
   4
       12. Врач (фельдшер, акушерка) ________________________________

       Печать                         Подпись выдавшего свидетельство
       учреждения здравоохранения     о рождении
       или частнопрактикующего врача

   ------------------------------------------------------------------

       К сведению родителей
       В соответствии   со  ст.  16  Федерального  закона  "Об  актах
   гражданского  состояния"  регистрация  ребенка  в   органах   ЗАГС
   обязательна.  Заявление  о рождении ребенка должно быть сделано не
   позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.