Форма N 070/у-04: http://www.consultant.ru/online/base/?r … AW;n=84158

    Министерство здравоохранения

       и социального развития

        Российской Федерации

____________________________________

      (наименование лечебно-

   профилактического учреждения)

____________________________________

              (адрес)

-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           Справка для получения путевки <*>

                           от "__" ________ 20   года N ____

          Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и   не

      дает права поступления в санаторий или  на   амбулаторно-курортное

      лечение

      1. Выдана                 __________________ ________________ __________________

         Заполняется полностью        фамилия              имя            отчество

                           +-+              +-+                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      2. Пол  2.1. Мужской ¦ ¦ 2.2. Женский ¦ ¦ 3. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

      4. Адрес _______________________________________________________________________

                            (адрес постоянного места проживания, телефон)

                                                             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      5. Идентификационный номер в системе ОМС               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                                             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                                             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

За-                        +-+                                       +-+

пол-  6. Регион проживания ¦ ¦                   7. Ближайший регион ¦ ¦

няет-                      +-+                                       +-+

ся                (код см. на обороте)        (код субъекта РФ, только в случае

толь-                                        проживания вблизи границы субъектов)

ко

для                                +-+-+                               +-+-+

граж- 8. Климат в месте проживания ¦ ¦ ¦      9. Климатические факторы ¦ ¦ ¦

дан                                +-+-+         в месте проживания    +-+-+

полу-                            (код см.                            (код см.

чате-                           на обороте)                         на обороте)

лей

соци-                +-+-+-+

аль-  10. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦

ных                  +-+-+-+

ус-                                                                    +-+

луг.                                            13. Сопровождение <**> ¦ ¦

                                                                       +-+

                                                    (отметить символом "V"

                                               при необходимости сопровождения)

      11. Документ, удостоверяющий

          право на получение набора

          социальных услуг

                                                                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                             Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦

                                                                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      12. СНИЛС                              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      Страховой номер индивидуального лицевого счета

      14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________

      15. Диагноз                                        Коды МКБ-10

        15.1. Заболевание, для лечения                   +-+-+-+-+-+

              которого направляется                      ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

              в санаторий                                +-+-+-+-+-+

        15.1.1. Связано с заболеваниями или              +-+

                последствиями травм                      ¦ ¦

                спинного и головного мозга               +-+

             (отметить символом "V", если гражданин является больным

        с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

        15.2. Основное заболевание или                   +-+-+-+-+-+

              заболевание, являющееся                    ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

              причиной инвалидности                      +-+-+-+-+-+

        15.3. Сопутствующие заболевания                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦

                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      Дополнительная информация о формах, стадиях,   характере   течения

      заболеваний, влияющая на выбор места и  сезона   для   прохождения

      профильного лечения

          ___________________________________________________________________________

+-------------------------------------+--------------------+-------------------------+

¦Общие противопоказания,   исключающие¦ 16. Лечащий врач   ¦_______________ (подпись)¦

¦направление  на   санаторно-курортное¦                    ¦                         ¦

¦лечение, отсутствуют                 ¦                    ¦                         ¦

+-------------------------------------+--------------------+-------------------------+

      17. Рекомендуемое лечение

                                  +-+                                +-+

        17.1. Санаторно-курортное ¦ ¦    17.2. Амбулаторно-курортное ¦ ¦

                                  +-+                                +-+

                       (отметить "V" рекомендуемый вид лечения)

        +--------------------------------------------------------------------------+

        ¦18. Предпочтительное место лечения                    +-+                 ¦

        ¦                                                      ¦ ¦                 ¦

        ¦                                                      +-+                 ¦

        ¦   Местный санаторий              ________________________________________¦

        ¦                                     (отметить "V", если предпочтительно  ¦

        ¦                                         лечение в местном санатории)     ¦

        ¦   или                                                                    ¦

        ¦                                  ________________________________________¦

        ¦   курорт(ы):                       (указать один или несколько курортов, ¦

        ¦                                     на которых предпочтительно лечение)  ¦

        ¦                                                                          ¦

        ¦            (необязательно для заполнения)                                ¦

        +--------------------------------------------------------------------------+

                                                  +-+       +-+      +-+       +-+

                                             Зима ¦ ¦ Весна ¦ ¦ Лето ¦ ¦ Осень ¦ ¦

                                                  +-+       +-+      +-+       +-+

      19. Рекомендуемые сезоны лечения:   _________________________________________

         (необязательно для заполнения)       (отметить символом "V" те сезоны,

                                               в которые рекомендовано лечение)

      20. Лечащий врач _________   21. Заведующий отделением _________  МП

                       (подпись)        или председатель ВК  (подпись)

    --------------------------------

    <*> Действительна в течении 6 месяцев.

    <**>  Заполняется,  если  больной  относится  к  гражданам,   имеющим  ограничение

способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.