В ______________________ районный
                                             (городской) народный суд
                                    Истец ___________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                    Ответчик ________________________
                                               (наименование, адрес)
                                    Цена иска _______________________
                                    _________________________________
                                            (прописью и цифрами)
                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
           о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью
   Я, __________________________________________, __________________,
                      (Ф.И.О.)                          (дата)
   имея на  основании договора обязательного медицинского страхования
   с ________________________________________________________________
                       (наименование СМО, ТФОМС)
   страховой медицинский полис N _________ от ______________________,
   обратился в медицинское учреждение _______________________________
                                             (наименование ЛПУ)
   для получения медицинской помощи (услуги) по поводу ______________
   __________________________________________________________________
                      (указать причину обращения)
   Я был госпитализирован и находился в _____________________________
                                              (наименование ЛПУ)
   с ______________ по _____________ в отделении ____________________
                                                    (наименование)
   За время  пребывания  в  больнице  мне  была   оказана   следующая
   медицинская помощь _______________________________________________
                                (перечислить виды помощи)
   Оказание медицинской  помощи  проводилось  ненадлежащим  образом и
   выразилось в _____________________________________________________
                   (поздней диагностике; неоправданно затянувшемся
                 диагностическом процессе; неправильной диагностике
                заболевания; ошибочном выборе способа хирургического
                     вмешательства, вида медицинской процедуры
                 или лекарственной терапии; ошибке при выполнении
                   хирургических операций, медицинских процедур,
                 медикаментозной терапии; поздней госпитализации;
                неоправданно ранней выписке больного из стационара;
            несоблюдении санитарно - гигиенических требований и т.п.)
   Это подтверждается следующими фактами ____________________________
   Оказание некачественной   медицинской  помощи  повлекло  за  собой
   негативные  последствия  для  моего   здоровья,   выразившиеся   в
   следующем: _______________________________________________________
                  (удлинение сроков лечения, развитие осложнений,
                 утяжеление физического состояния, инвалидизация,
                 внутрибольничное инфицирование и, как следствие,
                причинение дополнительных физических и нравственных
                                    страданий)
   Вследствие причинения  вреда  моему  здоровью  мною  был   утрачен
   заработок (доход) в размере _____________________________________,
   а также я понес  дополнительные  расходы,  вызванные  повреждением
   здоровья, в том числе: ___________________________________________
                         (расходы на лечение, дополнительное питание,
                           приобретение лекарств, протезирование,
                     посторонний уход, санаторно - курортное лечение,
                           приобретение специальных транспортных
                          средств, подготовку к другой профессии)
   Таким образом,   размер   вреда,   причиненного   моему  здоровью,
   исчисляется в сумме ___________________________________ руб.
   Кроме того,  оказание некачественной медицинской помощи  причинило
   мне физические   страдания,  заключающиеся  в  претерпевании  мною
   _________________________________________________________________,
                 (боли, головокружения, тошноты и т.п.)
   и нравственные  страдания,  заключающиеся  в  претерпевании   мною
   __________________________________________________________________
              (чувства страха, обиды, разочарования, горя,
                         чувства утраты и т.п.)
       По моему  мнению,  причиненный  мне  ответчиком моральный вред
   будет  компенсирован  в  случае  выплаты  денежной  компенсации  в
   размере ________________ руб.
       На основании вышеизложенного и в соответствии со ст.  ст. 151,
   1064,  1085,  1086  ГК  РФ,  а  также  ст.ст.   66,   68     Основ
   законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан
                                 ПРОШУ:
       Взыскать с  ответчика  за  причиненный  моему  здоровью вред в
   качестве компенсации денежную сумму в размере _____________ руб.
       Взыскать с  ответчика  за  причиненный  мне  моральный   ущерб
   денежную сумму в размере _____________ руб.
       Возложить на ответчика обязанность оплатить судебные расходы.
       Приложение:
       1. Копия искового заявления.
       2. Расчет размера причиненного вреда.
       3. Другие документы, обосновывающие исковые требования.
                                                Дата ________________
                                                Ф.И.О. ______________
                                                Подпись _____________