В _______________________ районный
                                             (городской) народный суд
                                   Истец ____________________________
                                              (СМО, ТФОМС, адрес)
                                   Ответчик _________________________
                                            (наименование ЛПУ, адрес)
                                   Цена иска ________________________
                                               (прописью и цифрами)
                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
                     о компенсации морального вреда
   В соответствии с договором _______________________________________
                                      (наименование договора)
   N ___ от "__" ___________ 200_ года ______________________________
   __________________________________________________________________
                           (наименование ЛПУ)
   была оказана следующая медицинская помощь ________________________
   __________________________________________________________________
   застрахованному ________________________ "__" __________ 200_ года
                           (Ф.И.О.)
   При оказании  медицинской  помощи в отношении застрахованного было
   совершено неправомерное действие  (бездействие),  заключающееся  в
   том, что _________________________________________________________
                                  (указать)
   Указанным действием (бездействием) было нарушено принадлежащее ему
   неимущественное право ___________________________________________,
                                         (указать)
   был причинен ущерб принадлежащему ему нематериальному благу ______
   __________________________________________________________________
                               (указать)
   Это причинило    ему   физические   страдания,   заключающиеся   в
   претерпевании им ________________________________________________,
                         (боли, головокружения, тошноты и т.п.)
   и нравственные страдания, заключающиеся в претерпевании им _______
                                                             (чувства
   __________________________________________________________________
       страха, обиды, разочарования, горя, чувства утраты и т.п.)
   Следующие фактические обстоятельства, при которых ему был причинен
   моральный вред, повысили степень его страданий: __________________
                                                       (указать)
   Застрахованный _______________________________ обладает следующими
                            (Ф.И.О.)
   индивидуальными особенностями,     которые     повысили    степень
   перенесенных им страданий: _______________________________________
                                            (указать)
   Наличие этих      особенностей      подтверждается      следующими
   доказательствами:
   __________________________________________________________________
                               (указать)
   Претерпевание им указанных страданий дополнительно  подтверждается
   следующими доказательствами: _____________________________________
                                             (указать)
   По нашему мнению, причиненный застрахованному ____________________
   ответчиком моральный вред будет компенсирован в случае выплаты ему
   ответчиком денежной компенсации в размере _______________ руб.
                                                (указать)
   В соответствии со ст. 151 ГК РФ
                                ПРОСИМ:
   Взыскать с _______________________________________________________
                               (наименование ЛПУ)
   денежную компенсацию в размере ______________________________ руб.
   за причиненный моральный вред в пользу застрахованного ___________
                                                            (Ф.И.О.)
       Приложение:
       1. Копия договора.
       2. Копия акта экспертизы качества медицинской помощи
          N ___ от "__" __________ 200_ г.
       3. Другие документы, обосновывающие исковое заявление.
                                              Дата __________________
                                      Подпись лица __________________
       Примечание. Абзац  о дополнительных доказательствах включается
   в текст искового заявления только при наличии таких доказательств.